许日红 潘小晶 王锁英 张云

肺炎支原体(MP)是介于细菌和病毒之间的一种超滤过性病原微生物，现已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原体，肺炎支原体肺炎(MPP)每隔3～8年可在社区中流行一次［1］。本文对2010年1月至10月本院诊治的71例支原体感染的住院儿童的临床表现、影像学变化及临床治疗等资料进行回顾性总结分析，进一步提高对小儿肺炎支原体感染的认识。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取本院2010年1月到2010年10月71例肺炎支原体感染患儿，其中诊断为支原体肺炎(MPP)的住院患儿共65例，其中2例为重症肺炎，均符合支原体肺炎的诊断标准［2］。另有4例为支气管炎，2例喘息性支气管炎。在本组MPP患儿中儿年龄1个月至13岁，平均(36±3.63)个月，其中1月至3岁41例，3岁～13岁30例;平均住院天数8 d。

1.2 方法 对本组65例MPP住院患儿的临床表现及实验室检查等临床资料进行回顾性分析。

65例患儿于入院时留取静脉血2 ml送我院检验科，由免疫学实验室采用特异性凝集实验进行MP-IgM抗体检测，肺炎支原体肺炎的临床诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》第7版;所有患儿行胸片、血、尿、大便常规、C反应蛋白检查，部分患儿选择胸部CT和/(或)B超检查，肝肾功能、心肌酶谱、心电图等。

2 结果

2.1 呼吸系统的表现

2.1.1 呼吸道症状 表现为发热，剧烈咳嗽，多为刺激性干咳。除20例患儿体温正常外，其余患儿均有不同程度发热，呈不规则热或弛张热，患儿大多以高热(＞39℃)多见，热程不等，多为5～7 d，最多为14 d。13例患儿同时伴有畏寒、寒战，3例出现高热惊厥，绝大多数患儿无明显畏寒、寒战。全部患儿均有咳嗽，病初多为阵发性刺激性干咳61例，同时有气促者13例，有喘息25例，有鼻塞31例，有流涕35例，本组中3例伴有胸痛的患儿均为年长儿。

2.1.2 肺部体征 患儿病初肺部体征大多与影像学改变不一致，早期多未闻及明显的干湿啰音46例，病程发展过程中可闻及干湿啰音54例。此外，本组患儿中并发肺不张和胸腔积液/胸膜反应的患儿有4例。

2.2 肺外表现 本组65例支原体肺炎患儿中44例发生肺外并发症，占67.6%：其中消化系统：共31例，主要表现为恶心、呕吐，腹痛、腹泻等。血液系统：23例，其中12例粒细胞减少症或缺乏症，16例血小板增多症。心血管系统：12例，心电图检测4例，均有窦性心动过速4例，心肌酶谱异常(主要是CK-MB)6例。皮肤黏膜改变：共8例，主要表现为红斑、荨麻疹等。此外1例患儿合并有皮肤黏膜眼综合征，1例合并有中耳炎。

2.3 实验室检查 血常规检查示外周血白细胞计数(7.92±0.46)×109/L，其中 WBC正常43例，WBC＞10×109/L 18例，基本以淋巴细胞增高为主，WBC＜4.0×109/L 10例。C反应蛋白(CRP)＜10 mg/L 51例，CRP＞10 mg/L 14例。61例患儿血清MP-IgM均阳性。

2.4 胸部影像学变化 本组患儿均进行胸片检查，绝大数患儿有肺部影像学改变，病变分布以右侧肺多于左侧肺、下肺多于上肺;其中病变位于单侧肺31例，双侧肺24例，肺部影像学表现呈多样性，婴幼儿以斑片状阴影多见，学龄儿童出现节段性或大叶实变或大片状阴影较常见。其中1例患儿胸部CT示左肺上叶不张，有渗出病变，1例患儿胸部CT提示有胸膜增厚表现。

2.5 治疗与转归 所有患儿均予大环内酯类抗感染治疗，红霉素30～50 mg/(kg/d)，连续静脉滴注1～2周;或者阿奇霉素10 mg/(kg/d)，连续静脉滴注5～7 d后停药4 d，之后给予阿奇霉素口服，疗程2～3周。本组数据中对肺部影像学改变显著，有效抗生素应用后高热不退的11例患儿合并有细菌感染者联合应用二代/三代头孢类抗生素，同时对出现喘息及哮喘的患儿予雾化吸入、化痰止咳和加用糖皮质激素等综合治疗。所有患儿于疗程结束时咳嗽症状明显缓解，呼吸道症状基本消失，复查胸片病灶较前吸收、减轻。

3 讨论

在小儿社区获得性肺炎中肺炎支原体肺炎(MPP)为常见，并以学龄前和学龄期儿童为高发人群，但目前认为MPP的年龄有低龄化趋势。典型的支原体肺炎患儿咳嗽剧烈且持续时间长，肺部听诊呼吸音增粗或降低，早期啰音不明显，部分患儿同时伴有肺外脏器损害。MPP临床表现无特异性，尤其是肺外表现同时存在，使病情复杂化，在给予青霉素或头孢类抗生素治疗效果不佳时才考虑到MP感染，易致误诊误治，同时也增加患者经济负担，因此，早期诊断具有重要意义。

目前MPP的发病机制主要有呼吸道上皮的吸附作用、MP直接侵入和免疫学紊乱等学说，目前比较倾向于免疫紊乱学说［3］。研究表明，MP的P1蛋白能紧密黏附在宿主细胞表面，直接损伤气道上皮，增加气道反应性，还可促进炎性细胞聚集并释放细胞因子和炎症介质，从而导致气道慢性炎症，同时MP还参与神经介质及其相关受体和酶的改变，引起气道狭窄和炎症［4］。多项研究均表明MPP患儿存在机体免疫功能减低，免疫调节功能紊乱，CD4+/CD8+细胞比例失调，Th1/Th2免疫失衡，Th1型细胞受抑制，而Th2型细胞介导的免疫反应占相对优势状态［5］。Th17细胞是CD4+细胞的另一亚群，参与了人或动物多种自身免疫性疾病的发病过程，其标志性细胞因子IL-17一直被认为是促炎因子，在各种自身免疫病患者的血清及组织中检测到了IL-17的高表达。Treg细胞作为另一类功能独特的T淋巴细胞亚群，是机体内具有免疫抑制功能的T细胞，能够分泌IL-4、IL-10和TGF-β，对效应T淋巴细胞具有抑制作用进而控制免疫应答的强度，减轻对机体组织损伤。促炎性Th17细胞与抑制性Treg细胞之间平衡的打破在很多炎症及自体免疫疾病中是一个关键因素［6］。在肺炎支原体感染的患儿体内是否也存在着Th17/Treg细胞的失衡有待进一步研究。越来越多的研究显示MP是与哮喘急性加重密切相关的非细菌病原，国外报道哮喘急性加重患者检出MP达18% ～20%［7］。也有报道哮喘急性加重患者MP检出率为22%，且哮喘与MP感染有关的P1基因也显著高于对照组，说明MP感染与哮喘急性加重有关［8］。MP导致哮喘急性加重与侵入呼吸道后引起的直接损伤和组织免疫损伤引起呼吸道慢性炎症反应有关。因此，临床上遇到病情反复或常规平喘治疗效果不佳的哮喘患儿，应考虑到MP感染可能，及早进行MP抗体或PCR检测以明确病原，正确治疗。

肺炎自然病程大多为数日至2～4周不等，大环内酯类抗生素(如红霉素、阿奇霉素)仍是MPP的首选药物［9］，一般是连续静脉给药5～7 d后停药4 d，之后给予阿奇霉素口服序贯治疗。对于持续高热，咳嗽症状缓解不明显，伴有喘息患儿在应用大环内酯类抗生素抗感染的基础上，辅以布地奈德混悬液雾吸治疗，可取得良好的疗效。

但近年来重症与难治性MPP的出现与增多已引起普遍关注［10］，自2001年Okazaki等首次报道MP耐药菌株以来，MP的耐药问题越来越受到关注。Dumke等［11］研究发现167例MP感染呼吸道患儿中3%出现大环内酯类抗生素的耐药现象。Suzuki等［12］等研究显示MP耐药患者总发热时间、大环内酯类药物退热时间均长于大环内酯类药物敏感者，前者换药率较高。

因此，如何更有效的治疗小儿肺炎支原体肺炎尤其是由此引起的重症肺炎则要求临床医生应进一步提高对其发病机制的认识，结合患儿的病史、肺部影像学、特异性血清MP-IgM抗体、血冷凝集试验及临床用药情况，进行综合分析及诊治，使患儿得到早期、正确的诊断和及时、有效的治疗。

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