黄盛华 赵芳 周琪

浅议病案的价值

黄盛华 赵芳 周琪

病案，古称“治籍”，“脉案”和“医案”，是医师诊治疾病的经过记录。当时主要是为了患者的后续治疗提供帮助。在现代社会，病案作为医疗活动的原始记录，直接贯穿了经治医师护士的治疗护理思想，真实的再现了医疗活动过程的全貌，详细的记录了临床医师是如何不断解决临床医学中的疑难病症，记录了就业务，就技术，就疾病等发现发展解决的方法。现代完整而真实的病案已不是单一的代表某一患者的诊治信息，而是蕴藏着大量丰富知识与经验的代表医疗文献的重要资料，他凝聚着众多医务工作者的医学知识，医疗实践经验和方法，具有指导医疗护理质量检查，帮助制定各项医疗管理行政决策，统计分析医院的经营情况，疾病普查医院感染等，可以提高医院的工作效率。

真实完整的病案，内容完整，病案首页无漏填，错填，与病程记录内容一致，诊断合理，按国际疾病分类要求书写疾病诊断;抢救记录，抢救成功率，患者住院期间情况统计准确;损伤中毒原因填写标准;治疗结果，诊断符合率选择合理;并发症，手术并发症，医院感染情况不瞒，不漏。现病史与主诉相关相符，能反映本次疾病的起始演变治疗过程，医学术语准确;有鉴别诊断资料，既往史，个人史，生育史，家族史齐全。体格检查项目齐全，有专科或重点检查，病程记录有特点，诊断有依据，治疗计划明确具体诊断不明者有鉴别诊断。……