张 凤 程晓梅

(北京大学第三医院骨科,北京 100191)

膝关节镜手术由于创伤小,疼痛轻,皮肤瘢痕小,术后恢复快,卧床及住院时间短等优点而深受患者欢迎。随着关节镜手术病例数的增加和难度的增大,对护理也提出了新的要求。2008年 9月～2009年 11月我科成功为 51例膝关节骨性关节炎施行膝关节镜手术,术前后配合正确有效的护理,病人术后恢复良好,现将护理体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 51例,男 19例,女 32例。年龄 16～57岁,平均 37岁。右膝 13例,左膝 16例,双膝 22例。膝关节骨性关节炎 15例,膝关节滑膜炎 10例,膝关节内游离体 6例,关节软骨损伤 8例,半月板损伤12例。手术方式：膝关节内游离体切除术 6例,膝关节滑膜切除术 9例,膝关节成形术 5例,膝关节韧带损伤修复术 20例,关节粘连行松解术 11例。

1.2 手术方法

采用德国 Storz关节镜系统。椎管内麻醉,平卧位。大腿根部安放气压止血带,止血带驱血以前先将腿提高 45°1～2 min,然后用驱血带从远心端向近心端缠绕,直至大腿根部,缓慢打气,设定压力 55 kPa,时间预设 1 h,需患肢屈膝 90°。下垂于床沿,使用大腿固定架。膝关节最常选用髌下外,内侧入口,根据病情应用生理盐水冲洗和扩张关节。按髌上囊 -髌股关节面 -内侧胫股间隙 -髁间窝 -外侧胫股间隙 -后关节囊的顺序探查。镜下操作：充血增生的滑膜切除,游离的骨及软骨碎片取出,剥脱的软骨面打磨平整,游离体摘除,退变撕裂的半月板部分切除,严重影响关节活动的骨赘咬除或磨平,软骨下骨钻孔,外侧支持带松解。术毕用大量生理盐水冲洗关节腔。术后关节腔内注射 1%透明玻璃酸钠2 ml润滑关节腔,膝关节加压包扎,弹力绷带固定。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 贯穿于手术与康复的全过程,术前探视患者,了解病情,讲解关节镜手术的必要性和优越性。介绍手术过程和注意事项,请已手术的患者现身说法,介绍康复病人的病例,让病人消除思想顾虑,积极配合手术。

1.3.1.2 术前康复训练指导 术前进行康复训练可促使股四头肌肌力和膝关节功能恢复,防止术后膝关节功能进一步退化,同时也为术后的功能锻炼做好准备。①股四头肌等长收缩：患者取仰卧位,膝关节静止不动,踝关节保持功能位,做股四头肌收缩,以手掌感到髌骨上下滑动为有效,2次/d,30 min/次。②直腿抬高：可仰卧位、俯位或侧位,健侧膝关节屈曲,患侧膝关节伸直,踝关节功能位抬腿高度为 10～15cm,保持此姿势 5～10 min,注意患肢髋关节不能外展,以免加重患肢疼痛。③膝关节主动屈伸锻炼：患肢下垂在床边,膝下垫一枕头,进行屈伸活动,还可取直位,手扶床头或床尾,由直立位逐渐练习半蹲位,4次/d,10 min/次,直至完全蹲下。

1.3.1.3 术前常规准备 按常规做好各项准备及辅助检查。术前 1 d做皮肤过敏试验。认真做好术区的清洁工作,备皮范围要大,由足尖至大腿上半部2/3处并注意将趾甲剪净,备皮时避免划破皮肤。术前晚 10点后禁食,12点后禁水,术前半小时应用抗生素。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 常规护理 术后 6 h平卧位,之后改为半卧位。遵医嘱及时准确记录生命体征。用枕头或软垫使患肢抬高 15～20cm,保持膝关节接近伸直位,前交叉韧带重建术后膝关节屈曲 20°[1],以利血液回流,减轻局部肿胀。注意观察患肢末梢部位颜色,感觉和运动情况,并检查足背动脉搏动,足趾末梢循环差,足趾发凉及有麻木感及时松动膝部弹性绷带。

1.3.2.2 术后并发症的观察 ①关节内出血：注意切口部位有无渗血,渗血较多应及时更换敷料。一般情况下,术后会出现少量关节内渗血,但会自行吸收,量大时则会导致膝关节明显肿痛,局部张力大,可行局部冰敷,冰袋敷于膝关节两侧,使血管收缩,减少体液外渗,有效减轻水肿程度,防止进一步渗血。②关节内感染：感染是关节镜术后较严重的并发症。术后患者体温一般不超过38.0℃,密切观察体温变化,若体温明显升高,伤口处有红、肿、热、痛,及时报告医生,以便及早发现感染并及早处理和控制[2]。③关节内积液：如果膝部肿胀,但疼痛不明显,无明显全身症状,一般在术后 48 h出现,为关节滑膜受刺激后的反应。查体膝关节张力大,肿胀明显,浮髌试验阳性,应行关节穿刺减压。④下肢深静脉血栓形成：最为严重的并发症。预防：a.术前指导患者进行双下肢肌肉行收缩功能练习,协助下肢血液同流,促进血液循环;b.术后应尽早督促患者下床活动;c.术后给予抗凝治疗;d.尽量避免在下肢静脉穿刺;e.密切观察患肢末端血运、疼痛、肿胀情况,及时发现深静脉血栓形成的早期征象。

1.3.2.3 康复训练 根据患者病情与主管医生共同制订康复训练计划,指导患者进行康复训练。①增强肌力锻炼：手术当日麻醉作用消失后,即开始行患肢踝关节背伸,趾屈锻炼,以减轻足部水肿;术后第 1天开始进行股四头肌等长收缩训练,在不增加疼痛情况下,可进行各种体位的直腿抬高训练。②膝关节被动锻炼：术后第 2天即将由护士指导进行被动屈伸锻炼,角度由 30°开始,每屈伸一次 2 min,2次 /d,角度每日增加 10°～20°,当膝关节屈伸达 120°时,速度逐渐加快,以病人能耐受为限。③膝关节主动锻炼：术后 3～5 d患肢疼痛、肿胀基本消失,可慢慢坐起在床边练习小腿主动抬高,膝关节主动屈伸 2次/d,15 min/次。④正确下床与负重：早期锻炼应循序渐进,下床前一定要在床边练习坐位,然后再扶拐下地并有人陪伴,防止出现体位性低血压。一般骨性关节炎病人行关节镜术后第 2天可扶拐下床,15 d患肢可负重。

2 结果

45例获随访,疗效评定标准[3],优 40例：膝关节疼痛消失,活动基本正常,无压痛,研磨试验阴性;良 3例：膝关节疼痛明显减轻,关节活动度明显改善,无压痛;可 2例：膝关节疼痛减轻,活动有所改善。

3 讨论

3.1 术后康复练习的重要性

关节镜手术虽然是一种微创手术,但毕竟是一种侵入性手术,仍然对膝关节带来创伤,术前良好的心理护理,周密的术前准备,术后并发症的细致观察,早期康复训练是取得满意疗效的重要措施,促进下肢血液循环,消除肿胀,提高关节活动度,减少关节组织粘连,降低各种并发症的发生率。术后康复训练是获得手术预期疗效至关重要的环节。强调一个“早”字,关节制动 4 d组织学上就可见挛缩征象,关节活动度开始下降。一般来说,术后康复训练的重点放在增强肌力,关节活动范围的训练,步态训练以及自理能力的训练,但应循序渐进,先被动后主动。

3.2 早期持续被动活动的临床意义

早期有计划地进行相应活动,能有效预防关节微小的粘连和挛缩,改善关节内滑液的分泌,同时可调动机体的代偿作用,促进血液循环,维持正常的内环境,如不早期活动,4天左右的时间即可出现关节活动受限,损伤关节固定 2周即可致结缔组织纤维融合,使关节功能丧失[4]。因此,早期功能锻炼非常重要。膝关节手术的护理,除一般常规护理,并发症观察外,还应针对患肢功能锻炼的护理,尤其是康复护理是其重要内容。合理的手术方式选择,精细的手术探新,规范的护理和早期正确康复动能训练,是提高临床诊治疗效质量的重要环节之一。

1 柴卫兵,卢宏章,郑 辉.膝关节镜手术的并发症及其对策.中国微创外科杂志,2007,7(2)：163-164,176.

2 冯会祥.下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展.医学理论与实践,2008,21(5)：527-530.

3 辛海霞,赵 艳.膝关节镜治疗半月板损伤的护理进展.中国实用护理杂志,2006,22(3A)：73-74.

4 梁丽萍.膝关节镜手术患者早期康复护理的探讨.现代临床护理,2009,8(2)：28-30.