李凯旋 卢福明 赵忠新 廖永锋

(广西壮族自治区融水县人民医院普外科,融水 545300)

阑尾炎发病率高,是基层医院最常见的急腹症。随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectorcy,LA)现已成为首选手术方式[1]。我院 2007年 7月～2010年 7月,共行腹腔镜辅助阑尾切除术 250例,取得满意效果,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 250例,男 145例,女 105例。年龄 8～76岁,平均 42岁。发病至就诊时间 5～72 h,平均 34 h。均有腹痛,右下腹压痛 235例,反跳痛 230例,其中双下腹及全腹压痛 51例,呕吐 105例,腹肌紧张156例,右下腹包块 14例。体温 38.0℃以上 82例,血白细胞计数 10×109/L以上 224例,血中性粒细胞 85%以上 148例。

病例选择标准：①术前诊断急性阑尾炎或慢性阑尾炎较明确;②急性阑尾炎发作 ＜72 h;③腹腔粘连不重,不伴有心、肺等重要脏器严重功能不全。

1.2 方法

取脚高头低位,左斜 15°。术者和助手位于患者左侧。于脐环下缘或左缘做一 5mm或 10mm戳孔,从该处建立气腹,气腹压力保持 10～15mm Hg,置入 5mm腹腔镜;在右下腹麦氏点周围压痛明显处做一 12mm戳孔,为主操作孔。84例仅需此 2个戳孔即可完成手术。建立气腹后,首先探查腹腔,证实阑尾炎诊断并了解有无其他病变。从主操作孔吸净腹腔渗液后置入无损伤抓钳,提起阑尾尖部,将阑尾从右下腹戳孔提出腹壁外,按开腹常规切除阑尾后,将盲肠还纳腹腔,用 0.5%碘伏清洗切口。对于阑尾系膜过短,阑尾根部坏疽穿孔,粘连严重或盲肠后位阑尾,改为常规三戳孔腹腔镜阑尾切除术。如需改为常规腹腔镜阑尾切除术时,即于耻骨联合上4cm处做一 5mm戳孔,为辅助操作孔,用阑尾爪钳钳夹住阑尾尖端系膜边缘,提起阑尾,电凝切开阑尾系膜处的脂肪,从游离缘的正中开始,延伸至阑尾根部,紧靠阑尾边缘用电凝钩游离阑尾系膜,在阑尾动脉处先用止血钳凝住,然后再用电凝钩游离出阑尾。将分离钳轻夹阑尾根部,用 7号细线做阑尾根部双重结扎或套扎,然后在距根部结扎线约 0.5cm处用电钩将阑尾切断,残端黏膜电凝烧灼,不做包埋。如果根部已经坏疽或穿孔致使结扎困难或不可靠时,可做根部盲肠壁单纯间断缝合。切除的阑尾直径 ＜12mm可经 12mm trocar取出,如果阑尾粗则用剪刀剪细亦经 12mm trocar取出,从而避免阑尾直接接触戳孔。冲洗后纱布条拭净腹腔液体,视情况决定是放置引流管。排净腹腔 CO2气体,切口皮下缝合。对于腹腔镜下难以完成则中转开腹手术。

2 结果

常规三孔腹腔镜 162例;二孔腹腔镜 84例;4例中转开腹：2例为阑尾粘连包裹明显,镜下解剖不清,1例阑尾恶性肿瘤,1例阑尾根部坏疽严重。手术时间 25～120min,平均 43 min。术中出血 5～80 ml,平均 15 ml。术后 6～8 h下床活动,术后 12～36 h进流质,腹盆腔乳胶引流管术后 24～72 h拔除。病理报告：急性单纯阑尾炎 104例,急性化脓性阑尾炎 94例,急性坏疽性阑尾炎 46例,慢性阑尾炎 5例,阑尾炎癌 1例。住院 2～6 d,平均 4 d。 4例穿刺孔有炎性渗出,经换药处理愈合。无术后出血、肠漏、早期肠粘连、穿刺孔化脓等严重并发症发生。术后恢复良好。210例随访 1～15个月,平均 6个月,术后无出血、肠漏、残株炎、切口感染、残余脓肿、粘连性肠梗阻等并发症发生,手术瘢痕小,预后良好。

3 讨论

开腹阑尾手术的切口感染率在 4%～7%,因腹腔镜手术过程中阑尾很少接触切口,切口感染的几率大大减少,本组切口感染 4例(1.6%,4/250),即使切口感染因为切口小恢复也较开腹切口快。腹腔镜具有更高的能力冲洗腹部所有区域,减轻了毒素的残留功能,减少术后肠间或盆腹腔脓肿的形成。同时因腹腔镜对内环境干扰小,胃肠功能恢复快[2],加之手术创伤小,患者痛苦轻,术后患者能早期下床活动,也有利于肠功能的恢复,从而降低粘连性肠梗阻的发生。LA诊断率高,漏诊率低,对于术前诊断不明确也可以在诊断后在腹腔镜下处理,避免切口的延长或另做切口,并且因其视野开阔及操作器械的特点对异位阑尾的诊治较开腹手术更具有以上的优势。另外,LA因切口小(仅需 12、5、5mm 3个小孔),且位置隐蔽,切口愈合后腹部几乎无瘢痕可见,符合腹壁皮肤完整要求[3]。

腹腔镜下阑尾切除术有二孔法、三孔法、四孔法,术中应视情况而定。对于前位阑尾,如果无根部穿孔,阑尾系膜不肥厚或短窄,两孔法能顺利完成手术。对于未婚且有较高美容要求者,视情况于左侧脐轮做长约 10mm切口,经此切口进超声刀和取出阑尾标本,同时右下腹部切口仅 3～5mm,具有操作灵活,安全可靠的优点,也具备二孔法的美容效果[4],但对肥胖患者、回盲部固定、阑尾粘连、腹膜后阑尾等是禁忌证。三孔法是目前常用的方法,操作简便,能应对较为复杂的情况,对于根部穿孔的阑尾炎加做荷包缝合,其他视情况而定。分离阑尾与周围肠管粘连要动作轻柔且要耐心,切忌急躁粗暴,以免肠管穿孔破裂。

对于阑尾系膜的处理,尽可能紧贴阑尾,用电凝钩电凝切断。处理阑尾动脉时先用双极电凝凝闭止血,再用电凝钩电凝切断效果也确切。本组 246例均未发生术后出血,我们认为此方法是安全可靠的。另外,分离阑尾系膜时容易导致阑尾动脉撕裂出血,此类出血往往较凶猛,此时不宜慌乱中盲目止血,应以无损伤钳提起阑尾或系膜,显露清楚出血点后再以双极电凝凝闭止血,待初步止血后,吸引冲洗干净视野,检查止血处止血是否可靠,必要时出血处下方用双极电凝,可再次凝闭加固止血或上一钛夹。我们认为使用超声刀会增加病人经济负担,而钛夹为异物,不宜日后 MRI等检查,不适合基层应用。

LA术中切口的保护对于切口感染的预防非常重要。术中尽可能避免阑尾直接接触切口,造成切口污染。若阑尾直径 ＜1.2cm可直接将阑尾放入trocar内取出;对阑尾直径 ＞1.2cm而无法放入trocar时,可将其剪成细条再分别将其从 trocar内取出;也可将阑尾放入标本袋再取出。取出阑尾后,用0.5%碘伏清洗取出阑尾的切口,从而能较好的预防切口感染。

术中彻底冲洗可明显降低感染率和减少抗生素的使用[5]。腹腔镜下较开腹冲洗更容易彻底,我们一般在冲洗时先将体位改为头高脚低以保证冲洗液局限于右下腹和盆腔。先吸出腹腔脓液,然后用生理盐水及灭滴灵冲洗腹腔吸净后,将 1根橡胶引流管由右侧 12mm trocar切口引出,术后 1～3 d根据引流量拔除引流管。

LA的操作也有一定的局限性。以下情况应及时转开腹手术：阑尾根部坏死穿孔,阑尾残端无法进行可靠处理;阑尾与邻近肠管或其它脏器粘连严重,解剖关系不清;阑尾恶性肿瘤;较不容易完成肠管损伤的修补;阑尾动脉出血难以控制等。但在改开腹手术前应充分探查腹内各脏器,直视下吸净腹腔脓液,并指导开腹切口选择。本组 4例就是由于存在上述情况而中转开腹手术。必要的中转开腹是确保手术成功及病人安全,减少并发症的重要手段,不可认为是术者的技术失败。

1 邓和军,李庆东,冉崇新,等.腹腔镜阑尾切除的临床应用价值.腹腔镜外科杂志,2004,9(4)：241-243.

2 郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响.中国实用外科杂志,2003,23(8)：451.

3 彭志万,舒柏荣,张克难,等.电视腹腔镜阑尾切除术 1148例临床分析.中国内镜杂志,2001,7(1)：48-49.

4 周 欣,王 军,卞红强.经脐双孔法腹腔镜手术在小儿外科中的应用.中国微创外科杂志,2004,4(3)：216-217.

5 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜切除术中的应用价值.中国实用外科杂志,2001,21：112-113.