季桂杰

（吉林省辽源市矿业集团职工总医院ICU科，吉林辽源 136200）

1 病历资料

患者，女，37岁，孕5产1。因停经33+5周，下腹不规律性坠痛3h于2004年7月2日8时入院。该患者平素月经规律，LMP：2003.11.18，EDC：2004.7.25，停经40d出现恶心、呕吐、择食，持续一个月余，自然缓解。停经4月余自觉胎动，活跃。于2004年3月底行超声检查提示“三胎妊娠”，4月20日14时因停经22+3周，自觉下腹部不规律坠痛6h，阴道无流血入院。临床诊断为：孕5产1；多胎妊娠；先兆流产；妊娠合并贫血。给予抑制宫缩、保胎及对症治疗。2d后好转出院。2004年6月28日19时因停经33+1周，下腹规律性坠痛3h第二次入院。临床诊断：先兆早产；妊娠合并贫血；妊娠合并子宫肌瘤，给予解痉保胎治疗，2d后腹坠痛消失，好转出院。

既往流产三胎，足月分娩1胎。

入院查体：血压110/70mmHg，轻度贫血貌，腹部隆起，子宫增大，宫高脐上两指，胎心良好分别为140次/min，146次/min，150次/min。肛诊：宫口未开。血常规示；血红蛋白93g/L。临床诊断为：孕5产1；多胎妊娠；先兆流产；妊娠合并贫血。给予抑制宫缩、保胎，及对症治疗。2 d后好转出院。

2004年6月28日19时因停经33+1周，下腹规律性坠痛3h第二次入院。入院查体：血压90/60mmHg，轻度贫血貌，腹部隆起，宫高46cm，腹围107cm，腹部触诊有规律宫缩(5～10)s/(4～5)min，可触及3个胎头，两个位于脐下，一个位于右肋下，第一个胎头已入盆。肛诊：宫口开大1.0cm，胎膜未破，S-2。血常规示：血红蛋白93g/L。B超示：增大的子宫内见3个胎头、胎体，胎心回声，两个胎头位于下方，一个位于上方，双顶径平均7.5cm，羊水暗区4.0cm。前壁胎盘，子宫前壁可见肌瘤结节。临床诊断：先兆早产；妊娠合并贫血；妊娠合并子宫肌瘤。给予解痉保胎治疗，2d后腹坠痛消失，自动出院。

2004年7月2日8时因停经33+5周下腹不规律性坠痛3h第三次入院。入院查体：血压120/80mmHg轻度贫血貌，宫高46cm，腹围107cm。于脐上3.0cm偏左可触及近手拳大小的一肌瘤结节，突出皮肤表面，质硬。肛诊：宫口开大3.0 c m，胎膜未破，胎泡形成，S-2；血常规示：血红蛋白90g/L。临床诊断：多胎妊娠，早产；妊娠合并子宫肌瘤；妊娠合并贫血。孕妇及家属强烈要求剖宫产术结束妊娠，同时切除子宫肌瘤保留子宫。

2 结果

于2004年7月2日11时在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，子宫肌瘤剔除术。术中见：子宫下段形成良好，切开子宫全肌层3.0cm，刺破胎膜，吸出清亮羊水约400mL，以左枕前位娩出一近成熟女婴，Apgar评分9分，断脐后交台下处理。第二次刺破另一羊膜囊、吸出清亮羊水约350mL，以左骶前位娩出一近成熟女婴Apgar评分8分，断脐交台下处理。第三次刺破羊膜，吸出清亮羊水350mL，以右骶前位娩出一近成熟女婴，Apgar评分8分，断脐交台下处理。子宫壁肌注缩宫素20U，完整取出一个大胎盘组织，子宫收缩良好，按解剖层次逐层缝合子宫。查：双侧附件正常，于子宫前壁偏左可见一约6cm×5cm×3cm大小肌瘤结节，在此肌瘤下方约2cm处可见约1cm×1cm×1cm大小肌瘤结节2个，即行子宫肌瘤剔除术。手术过程顺利，术后患者安返病房。早产儿外观发育正常，体重分别为：2000g，1900g，1600g，胎盘约55mm×48mm×35mm大小，无钙化斑。术后产妇子宫收缩良好，腹部切口愈合良好，按期拆线。早产儿在家人的精心照料下生命体征平稳，吸吮有力，各种反射正常，皮肤红润，四肢活动自如。术后病理回报：多发性子宫平滑肌瘤半红色变性。

3 讨论

一次妊娠同时有2个以上胎儿时称之为多胎妊娠。其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为1∶（66～104），另外双胎妊娠有家族史，胎次多、年龄大者发生的几率高，近年来由于医源性原因，应用氯米酚与尿促激素（HMG）诱发排卵，双胎与多胎妊娠可达20%～40%。另有学者报道在停止使用避孕药后1个月妊娠时，双胎比例增高，是由于次月分泌FSH增高之故。双胎妊娠时，早产发生率与围生儿死亡率增高，孕妇并发症增高，属于高危妊娠范畴，应加倍重视[1]。

子宫肌瘤为女性生殖器官最常见的良性肿瘤，是由于子宫平滑肌细胞增生而形成，故称为子宫平滑肌瘤，多发生于30～50岁的妇女，以40～50岁最为多见。据报道，35岁以上的妇女约20%存在子宫肌瘤。子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～5%。妊娠合并肌瘤对妊娠、分娩均有影响。妊娠对肌瘤亦有影响。

3.1 子宫肌瘤对妊娠的影响[2]

3.1.1 妊娠期 子宫黏膜下肌瘤可影响受精卵着床导致早期流产。较大的肌壁间肌瘤合并妊娠时，因机械性阻碍可造成宫腔畸形导致流产。由于妊娠期肌瘤生长迅速易发生红色变性，浆膜下肌瘤可发生蒂扭转，发生坏死、感染，也可以导致胎位异常，胎儿宫内发育迟缓、低置或前置胎盘。

3.1.2 分娩期 阻塞产道，造成难产；影响子宫收缩，造成子宫收缩乏力和产后出血。

3.1.3 产褥期 由于子宫的迅速缩小，也可能使肌瘤发生红色变性及产后子宫收缩不良、产褥期出血。

3.2 肌瘤合并妊娠的处理原则[3]

（1）妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不应急于干预，但应该预防产后出血；（2）肌瘤过大阻碍胎儿下降者或发生胎位异常、产力异常者应该行剖宫产术结束分娩；（3）妊娠期及产褥期肌瘤发生红色变性时，多采用保守治疗不做手术；（4）浆膜下肌瘤发生蒂扭转经确诊后应及时手术治疗；（5）剖宫产手术时是否同时切除子宫肌瘤及子宫，应根据肌瘤的大小、数目、部位和患者的情况决定；（6）子宫肌瘤剔除术主要危险是出血，日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入。

[1] 中华医学会. 临床技术操作规范-妇产科分册[M]. 北京：人民军医出版社，2007：212-216.

[2] 乐杰. 妇产科学[M]. 第5版.北京：人民卫生出版社，2002：149-150，327.

[3] 苏应宽. 实用妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1987：644.