陈 鹏 周 敦

（东南大学医学院附属盐城医院骨科，江苏盐城 224000）

目前，骨质疏松性椎体压缩骨折发生率逐年上升，传统保守治疗多采用卧床休息，口服药物及佩戴支具等方法，但发现保守治疗会带来相关并发症，如坠积性肺炎、深静脉血栓等，严重影响患者的生活质量。近年报道经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折为患者提供了一种有效的方法。笔者所在医院自2006年5月～2009年7月对18例骨质疏松性椎体压缩骨折患者采用PVP技术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者，其中男5例，女13例，平均年龄62岁（57岁～76岁），病变累及椎体23个，T92例，T104例，T127例，L15例，L23例，L42例，术前无神经症状。单椎体骨折13例，双椎体骨折5例。所有患者均有不同程度的腰背部疼痛，术前行X线、CT及MRI检查，临床和影像学检查排除结核、肿瘤等脊柱疾病，同时术前血常规、凝血机制等检查及碘过敏实验，排除手术相对禁忌症。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，过伸位复位压缩骨折，在C臂机透视下，体表定位病椎及椎弓根位置，常规消毒铺巾，予1%盐酸利多卡因作局部麻醉，切开皮肤约5mm，将穿刺针插入软组织至关节突，透视确定针头位置，经椎弓根穿刺直达椎体前缘，使穿刺针尖超过椎体的正中线，在侧位透视下将穿刺针进入椎体前1/3处，穿刺成功后，将调好的聚甲基丙烯酸甲酯放入配套的螺旋推进器中，然后在C臂机透视下逐步进行椎体灌注，并在侧位透视下监视椎体灌注和骨折复位情况，骨水泥充填满意后停止灌注。一旦发现骨水泥有渗漏立即停止注射。待骨水泥凝固拔出套管，缝合切口，压迫穿刺针，创口包扎。

1.3 术后处理

术后30min内手术床上保持俯卧位，监测生命体征、腰部疼痛变化及双下肢运动感觉情况，病情稳定后送病房。术后患者卧床1d，静滴抗生素3d，并进行腰背肌锻炼。术后第2天佩戴腰围后下床活动，3～5d出院。出院后继续抗骨质疏松药物等治疗。

2 结果

全部患者均获得随访，随访时间1～18个月，平均11个月。18例患者术后24h离床活动，临床效果及术前、术后影像学评价按照国际通用术前疼痛视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评分，并拍摄X线片检查骨折复位情况，测量Cobb角。VAS评分术前（7.1±1.6）分，术后（2.2±1.6）分，术前、术后差异有统计学意义（P＜0.01）；术前Cobb角（23.5±1.6）度，术后（13.1±1.6）度，术前、术后差异有统计学意义（P＜0.01），腰背疼痛好转。随访期间无其它并发症，Cobb角无明显改变，椎体高度无明显丢失。

3 讨论

PVP是在影像设备的监视下，经椎弓根向椎体注入骨水泥等生物材料，以达到缓解患者疼痛并改善躯体功能，同时增加病变椎体的抗压强度，防止椎体进一步的塌陷和变形的微创技术[1]。自1987年Galibert等报道应用经皮椎体成形术治疗椎体血管瘤，脊柱的微创手术技术得到了不断的发展[2]，国内外陆续发表了较多应用PVP技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折成功的报道。近年来通过对笔者所在科室开展的18例PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床资料进行分析，得到如下体会。

3.1 术前病例选择及责任椎的确认

笔者认为对于骨质疏松性椎体压缩骨折，主要适应症有以下几点：（1）急性椎体压缩性骨折出现难以忍受的疼痛患者；（2）反复慢性疼痛发作者；（3）短期内出现多椎体骨折；（4）胸椎压缩＜50%，腰椎压缩＜75%，原因是过度压缩使得穿刺困难。相对禁忌症为：（1）严重的爆裂性骨折，椎体后缘不完整或有骨块脱入椎管；（2）凝血机制障碍；（3）全身情况差，严重心肺疾病不能耐受手术[2，8]。同时笔者认为在病例选择上一定要严格，术前要详细的查体和影像学分析，责任椎[3]要与临床体征和影像学检查相符，对多椎体骨折的患者术前要明确责任椎。术前常规作CR、CT、MRI检查，尤其是MRI脂肪抑制像对责任椎的判断尤其重要。责任椎的MRI表现为：T1W1像为低信号，T2W1像为高信号，脂肪抑制像为高信号，对不能行MRI检查患者，可行ECT检查，通常表现为核素浓聚。

3.2 手术操作的注意点

（1）掌握椎体的解剖特点和置椎弓根螺钉技术，术前常规CR、CT、MRI检查，了解椎弓根及椎体有无解剖异常，有无椎弓根的断裂，有无椎体前后壁骨折，椎体后壁必须是完整的，这样才能防止骨水泥进入椎管。通常椎弓根正位可清晰显示“牛眼征”。笔者发现如出现椎弓根先天畸形，手术时不能很好的将手术器械置入，容易引起骨水泥的渗漏，所以术前应认真评估，如强行手术可能会出现严重的后果。在本组病例的选择过程中1例患者出现椎弓根先天发育畸形，取消了手术。（2）穿刺手术一定要在影像监控下操作以随时了解穿刺针的位置，穿刺针头应进至椎体前1/3或前中1/3交界处，针尖应置于椎体上部或下部，尽可能避开椎体静脉从，减少骨水泥渗漏的可能[4]。尽量一次穿刺成功，反复穿刺可增加骨水泥外渗机率。（3）经典的PVP是经双侧椎弓根穿刺，双侧穿刺能够保证充填材料在椎体内均匀分布，Higgins等认为单侧与双侧穿刺均能有效恢复椎体力学稳定[5]。笔者通过本组病例认为椎体压缩明显的一侧为首先椎弓根穿刺置入点，如术中发现一侧充填不够，则通过双侧椎弓根注入骨水泥[6]。本组病例，仅1例行双侧椎弓根注射。（4）注入骨水泥是手术的关键步骤，PVP出现的并发症往往与骨水泥注射时的性状与注射量有关。PVP术中最常见的并发症是骨水泥渗漏后压迫血管或相应节段的脊髓，因此掌握骨水泥注入时机和注射量是防止骨水泥渗漏的主要手段。目前普遍使用的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是由丙烯酸聚合物（白色粉末）和单体（液体）按一定比例合成的高分子化合物，笔者体会粉∶水∶对比剂之比为3∶2∶1的PMMA骨水泥适合PVP，注射时机在PMMA黏稠阶段，即在调制后120～150s“拉丝期”开始注射。Barr认为胸椎用量3～5mL，Murphy认为腰椎用量为4～6mL，同时认为60%～65%的压缩骨折仅从单侧就可将对侧充盈，35%～40%需双侧注射[7]。同时近年研究认为PVP的止痛效果与PMMA的注射剂量不成正相关，而PMMA的渗漏与注射量有关[2，8]。术中一旦发现渗漏，应立即停止注射，同时骨水泥将达到椎体后缘时停止注射。

3.3 PVP可有效止痛

目前认为PVP能达到缓解疼痛的主要原因有：（1）骨水泥反应的热效应可使椎体内的温度达70℃，较高的温度可致椎体内及周围神经组织变性坏死，同时破坏组织内的神经末梢，使疼痛消失或缓解。（2）骨水泥具有稳定及支撑作用，骨水泥注入椎体中凝固成块，增强了脊柱的稳定，同时固定了微骨折，消除因微骨折挤压摩擦对痛觉神经末梢的刺激，达到消除和缓解疼痛的目的[9]。（3）PVP可以减少脊柱继发后凸畸形导致的脊髓、神经根的刺激。

3.4 PVP术后对邻椎的生物力学影响

PVP术后椎体的刚度及强度增加，上下间盘应力增加，加速了间盘的退变，甚至导致临近椎体的骨折，陆生等认为PVP术后骨水泥分布不均和骨水泥渗漏至椎间盘致临近椎体终板应力集中可能是临近椎体骨折发生的原因。PVP虽不能对已压缩的椎体骨折起到复位作用，却能提供生物力学的稳定，

综上所述，PVP治疗具有创伤小、操作方便、疗效满意的优点，同时PVP作为微创手术，仍具有一定风险[10]，因此要掌握好手术指征，术前充分准备和术中精细操作以取得更好的临床疗效。

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