李援立

（河南省三门峡市中医院，河南三门峡 472000）

2005年3月～2010年7月笔者采用有限切开复位Orthofix外固定架治疗胫腓骨骨折56例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例患者，男30例，女26例。年龄14～67岁，平均48岁。左侧24例，右侧32例。致伤原因：交通伤45例，摔伤3例，重物砸伤5例，高处坠落伤3例。骨折类型：闭合性骨折31例，开放性骨折25例；按照Johner-Wruhs分型：C1/C3粉碎性骨折42例，B1/B3蝶形骨折11例，A1/A3单纯性骨折3例。单纯胫骨骨折5例，胫腓骨骨折51例。受伤到入院时间半小时～24h不等，平均3h。合并腓骨骨折的51例对腓骨均未作处理，开放性骨折中有2例伤口二期植皮处理。本组56例患者均未做有限内固定。

1.2 治疗方法

1.2.1 闭合骨折肢体肿胀较重 为防止筋膜室高压的出现，可先行阶段性治疗，进行石膏托固定或骨牵引治疗，待肿胀消退后，一般是7d左右，再行外固定架处理。对于开放性骨折和肿胀较轻的闭合性骨折采用急诊处理。

1.2.2 开放性骨折的处理 首先对皮肤损伤程度做出正确的判断，进行肌肉严格的4C评估及血管神经损伤准确的估计，常规进行清创，依病情做出处理。

1.2.3 手术治疗及麻醉方式 腰麻或连硬外。常规消毒、铺巾，以骨折处为中心，胫骨前外侧短弧形切口，以骨折情况确定长度，一般4cm左右，切开筋膜向外侧牵开胫前肌，不剥离骨膜，对位满意后持骨器暂时固定。调整Orthofix外固定架连接杆长度，保留充分的加压长度，选择长度、直径（针的直径≤胫骨的直径的20%）合适的带螺纹半针。以骨折端为中心，针的位置距骨折线和/或关节至少2cm为原则。于小腿前内侧选择进钉位置，定位时要按照单向多点的原则进行。在选定位置处用尖刀切开皮肤到骨膜。用电钻及配套钻头于选定位置处垂直经骨纵轴钻孔至对侧皮质，攻丝后将选择好的一枚带螺纹半针拧入，过对侧皮质。同法拧入余下三枚带螺纹半针，检查松紧度，安装连接杆，上紧固定针螺丝。安装加压杆，根据情况进行加压，拧紧各个关节纽。取出持骨器，检查牢固强度、对位情况和带螺纹半针根部皮肤的张力情况。

1.2.4 术后处理 常规观察伤肢血运、肿胀、感觉、活动等情况；检查针、螺丝有无松动；重视针孔的护理；1周内床上进行下肢关节主动活动锻炼；1～2周下床或部分下床活动；2～3周解除加压，由早期的加压固定转化为中晚期的弹性固定；3周后完全负重行走。2～3个月根据临床愈合情况行支架拆除。拆除后原则上夹板保护3个月，期间禁止进行剧烈的活动。

1.3 Johner-Wruhs评分标准[1]

优：骨折愈合，关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛及成角畸形，缩短＜5mm，旋转＜5°，无感染、神经血管损伤等并发症。良：骨折愈合，关节活动超过75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶尔疼痛，成角畸形＜5°，缩短5～10mm，旋转5°～10°，无感染，可伴轻度神经血管损伤等并发症。中：骨折愈合，关节活动超过50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，无感染、可伴中度神经、血管损伤等并发症。差：骨折愈合延迟或骨不连，关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，骨成角畸形＞20°，缩短＞20mm，旋转＞20°，可并发感染，可伴重度神经、血管损伤等并发症。

2 结果

本组均获随访，随访时间3～12个月，平均8个月。按照Johner-Wruhs胫骨骨折评分标准评定疗效，优28例、良19例、中4例、差5例，优良率为91.1%。

3 讨论

胫骨干中下1/3处是胫骨干形态由三角形向四方形移行的部位，此处最细弱，是最容易发生骨折的部位。下段由于缺乏肌肉覆盖、局部血运不良最容易出现骨质不愈合。胫骨滋养孔位于中上段水平进入胫骨后面斜线后，分成上行三支，下行一支，该支再分成更细小的分支分布于骨内面和胫骨的骨膜。胫骨干中上段及下段损伤造成血管神经伤的机率是比较高的。胫腓骨下段粉碎骨折多为高能量损伤所致，常合并皮肤碾挫伤、剥脱伤甚至肌肉、神经血管损伤等合并症。这些结构上的特点是造成骨折不愈合及延迟愈合的重要因素。柴本甫[2]认为：影响骨折不愈合的原因除了局部血运减弱外，还有应力作用。Eggers[3]根据实验结果推测骨折愈合的最佳应力是该部生理状态下所承受的肌力。使用Orthofix外固定架治疗的胫骨骨折，骨折的修复与断端承受的生物应力有着较大的关系，这样的生物应力又分恒定性生物应力和间断性生物应力两种，恒定性生物应力是由外固定支架产生的，间断性是由肌肉活动产生的肌力，尤其是在骨折的中后期活动量的增加，方式的多样化，使骨折断端不断接受压应力、剪力、张力等刺激，来适应骨折修复和塑建的需要。但是安装时注意不能使外固定架呈“Z”字形改变，这样承载的剪力和扭转力过大，形成结构不稳定；也不能完全呈直线改变，这样首先不符合钢针布局的原则，其次骨折愈合的中后期得不到合适的剪力刺激，不利于骨折的愈合。合理的形状应当是小“S”字形。但是应力作用要适当，如果过大会对骨组织构成新的伤害。过小又得不到应有的刺激效果。在对骨折的处理中Palmar[4]指出：骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡，特别是粉碎性骨折。我们认为在追求与软组织平衡的同时，还应当在骨折愈合的各期寻求骨折稳定与应力强度之间的一种平衡。Orthofix外固定架相对于钢板固定，是一种有限的“弹性固定”[5]。其上设置有加压延长器，早期可加压，中晚期可以解除加压转换成弹性固定。我们常规于手术后2～3周解除加压，改加压固定为弹性固定，这样做符合生物力学原理及BO内固定原则，因此能促进骨折愈合。本组56例患者经3～12个月随访，2个月骨性愈合9例，3个月达到骨性愈合18例，4～6个月骨性愈合22例，6个月骨性愈合6例，12个月未达到骨性愈合1例，骨不愈合12个月后行植骨手术1例，优良率为91.1%。我们采用有限切开复位技术不对骨膜或较少的对骨膜剥离，首先是维护了骨折断端的生物力学环境，其次减少闭合盲目复位对生物力学环境的破坏，再次减少钢板固定时对骨膜的过度剥离和髓内钉固定对骨髓内侧血液循环的损伤。该方法有利于对骨折断端生物环境的维护和血循环的重建，同时手术后次日就可以进行功能锻炼，1～2周下床活动，由部分负重逐步转化为完全负重；2～3周解除加压，由早期的加压固定转化为中晚期的弹性固定，增加骨折端的应力刺激，有利于骨折的愈合。Sisk[6]指出采用需要长期固定肢体的方法来治疗骨干骨折具有明显的缺点。Orthofix外固定架处理的患者可以早期下床活动，降低了各种“骨折病”的发生率。外固定架体积较小，重量轻，携带可以接受，价格低廉，减轻了家庭的经济负担和家属陪护负担，提高了生活自理能力及患病期间的生活质量。当骨折愈合后，拆除外固定方便简洁，损伤小，减轻了患者取内固定的痛苦和经济负担。但是由于钉道长时间外露造成感染几率较高，所以要注意钉孔的护理、清洁。本组有5例患者出现感染，有1例波及骨质形成骨髓炎，经过积极治疗得以控制。1例出院后行走不慎摔伤致再次移位、成角，对其进行支架再调整得以纠正。这些提醒我们要加强手术后的护理。Iliarov[7]认为：任何形式的内固定或其他方法，都不能提供骨折迅速愈合所需要的全部复杂条件，而只有骨外固定才能达到。我们认为Orthofix外固定架是治疗胫腓骨骨折较好的方法，有限切开是以较小的创伤换来对生物学环境的维护，符合“骨折固定只有与骨折愈合的生物学环境吻合才是最佳固定”的理念。

[1] Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].ClinOrthop Relat Res，1983，178：7-25.

[2] 柴本甫.应力对骨及骨折愈合的影响[J].生物力学，1986，1（1）：233.

[3] Eggers.弹性外固定和负重治疗胫骨骨不连接临床观察[J].中国骨伤，1994，7（6）：29.

[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：111.

[5] 霍华春，吴景华，吴波，等.单侧多功能外固定架治疗骨折若干问题讨论[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（6）：466.

[6] S.Treey Canale.卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学.第3卷[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：1967.

[7] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：121.