王学仕 陈姝凤 高双苓

（1.河北省廊坊市人民医院神经内科，河北廊坊 065000；2. 河北省廊坊市安次区医院普外科，河北廊坊 065000）

大面积脑梗死起病急、死亡率及致残高，是神经内科常见急重症。该病发病突然，病情严重，并发症重，一旦发生即产生明显的脑水肿，颅内压增高，病情凶险。现将2007年1月～2009年12月笔者所在科室收治的大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2009年12月笔者所在科室收治的大面积脑梗死患者38例，其中男25例，女13例；年龄40～89岁，平均63.1岁。所有患者均经头颅CT、扩散加权成像（DW I）或M RI确诊，诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的标准。38例患者中合并高血压24例，糖尿病12例，冠心病20例，房颤10例，风心病1例，颈内动脉粥样硬化斑块8例，病前有短暂性脑缺血发作（T IA）反复发作者12例，经颅多普勒超声（TCD）及M RA提示颅内动脉狭窄。

1.2 临床表现

活动中发病17例，安静时发病21例。有头痛、呕吐症状的37例，意识障碍31例，偏瘫37例，偏瘫伴失语18例，双眼向一侧凝视障碍33例，血糖明显高于正常26例，明显颅内高压综合征22例，脑疝3例合并上消化道出血27例，合并心肌缺血19例，伴高热2 0例。

1.3 辅助检查

所有患者入院后均给予头颅CT检查，发病6 h内入院者9例均未见异常，6h以上及时间不明确者29例，其中11例显示脑梗死病灶，病灶侧密度低于正常，8例显示颞叶及基底节低密度影。早期头颅DWI或24～72h后复查头颅CT均出现大面积梗死灶。病灶位于左侧半球15例，右半球18例，双侧受累5例。梗死面积在20～40cm2者25例，41～60cm2者9例，＞60cm2者4例。38患者例中脑室受压21例，中线移位14例。

1.4 治疗方法

所有患者首先早期及时应用20%甘露醇125m L快速静脉滴注，间歇配以速尿20m g，静脉注射每4～6h 1次；有肾功能障碍者把甘露醇改为甘油果糖250m L，每6～12h 1次。静脉滴注胞二膦胆碱0.75g、奥拉西坦0.8mg保护脑细胞，应用质子泵抑制剂奥美拉唑针40mg静脉滴注或H2受体阻断剂防治上消化道出血。

2 结果

38例患者，其中8例转外科行手术治疗，存活7例，均偏瘫严重，高度致残，其中左侧梗死4例，均有严重失语；右侧梗死3例，言语基本流利，但反应均有迟钝；死亡1例，为手术病情好转1周后突发脑出血死亡。其余30例中存活26例，其中颞枕叶梗死患者7例，肢体恢复良好，能够跛行，但需家人指导或搀扶下行走，留有偏盲；左侧额顶叶梗死8例，留有偏瘫卧床及言语障碍；右侧额枕叶梗死9例，留有严重偏瘫，但言语基本流利，反应略减退；多发梗死2例，均高度致残，留有血管性痴呆；死亡4例，其中3例为严重脑疝患者，另外1例为1周后多脏器功能衰竭患者。

3 讨论

大面积脑梗死通常是颈动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，CT呈现大片低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，其定义[1-2]目前尚不统一。大面积脑梗死好发于60岁以上老年人。男女性别无显著差异。病因多为高血压、高脂血症、动脉硬化、糖尿病、心脏病等，特别是心脏病并房颤[3]。由于大面积脑梗死系脑血管主干闭塞，侧支循环难以及时充分建立，导致脑组织广泛缺血坏死，影像学检查可早期发现病灶或发现部分病灶。大面积脑梗死由于周围出现严重缺血、出血，血管通透性改变，脑水肿早期形成易导致中线结构移位，并累及间脑及脑干，使患者在起病后不久即出现意识障碍，且其存活率与意识障碍程度成正相关。大面积脑梗死区周围水肿及梗死区出血而出现颅内压增高症状，临床上颇似出血性卒中。早期控制血压、防治动脉粥样硬化、积极治疗糖尿病、防治心律失常，尤其房颤患者左心室附壁血栓形成，可明显降低大面积脑梗死的发生[4]。大面积脑梗死发生后，如出现症状加重，应注意有无梗死后出血可能，一般须经查头颅DW I或复查头颅CT确诊。

大面积脑梗死的治疗原则是改善局部供血、降低缺血程度，减轻脑水肿[5]。目前公认的治疗方法有：（1）药物溶栓、脱水、神经保护剂治疗。（2）过度换气治疗，通过机械通气，增加CO2排出量，改变脑脊液pH值，从而引起脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。（3）亚低温治疗[6]：应用物理或化学的方法将人体的体温降低至28～35℃，以保护脑组织。（4）手术治疗[7]：包括去骨瓣减压术，缺血坏死脑组织的切除。大面积脑梗死出现脑疝时，药物治疗往往难以阻止病情的进一步恶化，此时必须手术治疗来减轻缺血脑组织对健康组织的压迫。由于大面积脑梗死，脑水肿严重出现较早，早期应用甘露醇是十分必要的，因为甘露醇快速静滴有明显减轻脑水肿、降低颅内压的作用。但甘露醇副作用亦较大，在减轻脑水肿的同时，会短暂性的增加血容量，应用不当会增加心脏负担，加重病情。另外，甘露醇对肾脏有损害，部分患者出现血尿、蛋白尿，甚至引起急性肾功能不全。所以，我们采取早期联合使用脱水剂，甘露醇125m L，每4～6h 1次，间歇适量配以速尿、甘油果糖静脉滴注，速尿通过其强大的利尿作用，既有减轻脑水肿的作用，又有减少血容量、减轻心脏负担的作用；甘油果糖脱水作用缓慢持久，较甘露醇对肾脏优势明显，同时还可以补充能量，弥补了甘露醇作用快、时间短、肾损害较大的不足。另外，年龄较大的患者脑组织退行性改变较明显者，脑组织周围空间较大，脱水剂的使用剂量可适当减少，而相对年轻的患者，脑组织饱满，代偿空间较少，脱水剂的使用量相对较大。脱水剂的应用时间应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若患者意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予柔和的血管扩张剂及活血化瘀药物。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡。脑水肿所致脑疝是患者早期死亡的直接原因，大面积脑梗死抢救的关键是急性期进行脱水降颅压防止脑疝形成[8]，对经积极内科治疗及因颅内高压而病情进行性加重者，应尽早转外科行减压术，本组8例患者转外科行手术治疗，好转7例，死亡1例。大面积脑梗死病情凶险，应早期明确诊断。急性期注意降低颅内压，采取综合疗法，积极处理并发症、基础病，同时注意抗凝药物及溶栓治疗的应用，以防梗死后出血[9]。防止复发对大面积脑梗死的治疗也有重要临床意义，同时应积极治疗合并症与并发症，尽可能降低致残率和死亡率。

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