庄昌辉 陈建胜 叶瑞印

（浙江省瑞安市中医院，浙江瑞安 325200）

近年来骨近端骨折的发病率较高，尤其在中老年人群中所占比例相当大。外伤所致肱骨近端骨折往往呈粉碎性，移位严重，有些伴有肩关节脱位，给术中复位及固定造成一定难度，术后功能往往恢复不佳。笔者所在医院于2006年7月～2009年6月收治老年肱骨近端骨折患者18例，均采用切开复位锁定加压钢板（L C P）内固定的方法，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自笔者所在医院2006年7月～2009年6月收治的老年肱骨近端骨折患者18例，男6例，女12例；年龄57～78岁，平均65岁。其中14例跌伤，4例交通伤。根据Neer分型，18例患者中2部分骨折4例，3部分骨折9例，4部分骨折5例，剩余2例为合并肩关节脱位。

1.2 手术方法

成功经臂丛或全身麻醉后，让患者仰卧位，并垫高其肩部。经三角肌胸大肌间沟入路，保护显露出的头静脉，将三角肌连同头静脉拉向外侧，为充分显露肱骨头，必要时切断三角肌前方的锁骨部，清除骨折处血肿时尽量避免行骨膜下剥离，保护软组织和血供。使骨折复位需仔细辨认骨折类型，复位后临时固定可选择用克氏针。在大结节下方0.5cm处置入适当长度的钢板，结节间沟后缘1cm，根据骨折的情况用3～5枚锁定螺丝钉固定钢板近端，此时禁忌螺钉穿出软骨面，骨折远端也用螺钉固定。如患者明显骨质疏松及骨缺损，则取自体骨或同种异体骨植骨，肩袖损伤患者同期修补，并缝合固定于钢板缝合孔上。骨折复位及内固定用C臂机透视，满意后，将克氏针拔除，留置负压引流，关闭伤口，并用三角巾固定。

1.3 术后处理

确立患者术后功能锻炼的时间和强度，需要结合每位患者的骨折类型、并根据术中直视下肩关节的被动活动范围，合并损伤、固定牢固程度，还要考虑到患者配合的程度。术后第3天患者开始做肩关节被动外展、后伸及前屈活动，患肢用三角巾悬吊固定，3周后做行肩关节的主动运动训练，术后第6～8周时对患者做X线片，如X片结果证实骨折愈合，开始主动活动锻炼，如抗阻力锻炼。

2 结果

18例患者出院后，分别对每位患者进行10～20个月的随访，平均15.6个月。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况，根据Neer肩关节功能评分标准[1]，90～100分为优，80～89为良，70～79为可，小于70分为差，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。

随访结果显示，18例手术患者均未发生切口感染、神经血管损伤及内固定松动等并发症。18例患者中达到90～100分的病例有12例，80～89为3例，70～79分2例，小于70分1例，总优良率达到83.3%。

3 讨论

3.1 骨折的定义及特点

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。肱骨近端骨折常见于中老年人，约占全身骨折的4%～5%。绝经后女性发生率较高，与骨质疏松有明显关系，是因随年龄增大，肱骨头、肱骨大结节和肱骨外科颈骨量丢失，骨皮质变薄，骨小梁稀疏甚至空洞化，肱骨大结节和肱骨外科颈为骨折最常发生处。患者多为中老年人，大多合并内科疾病，尤其骨质疏松，术后患者功能锻炼的依从性较差，给手术内固定治疗及术后功能康复带来困难。

3.2 手术适应证的选择

目前，用于肱骨近端骨折的分型主要是Neer分型较为常用。Neer分型将骨折分四型：Ⅰ型为所有移位＜1cm，旋转＜45°的骨折；Ⅱ型为二部分骨折；Ⅲ型为三部分骨折；Ⅳ型即四部分骨折，其中Ⅲ、Ⅳ型是不稳定骨折，老年性骨质疏松患者最易发生3/4部分骨折，这些患者常需手术治疗。对于无移位或轻度移位的骨折（Neer分型一部分骨折），可采用三角巾固定或石膏外固定等保守治疗。但是，目前随着患者对生活质量的要求不断提高，采用保守治疗，制动会加重患肢骨质疏松，引起肌肉萎缩、关节僵硬，严重影响肩关节功能。因此，对于部分Neer一型、二型骨折患者，如果患者有手术要求，其本身无明显手术禁忌证，亦可考虑手术内固定治疗。

3.3 手术方式的选择

目前手术治疗的方法主要包括经皮穿克氏针、肱骨近端髓内钉、锁定加压钢板固定、普通钢板螺钉固定、半肩关节置换等。这几种临床常用的方法也有各自的优缺点，现在已较少应用经皮穿克氏针内固定，主要因为其固定效果较差。肱骨近端髓内钉较多运用在两部分外科颈骨折的患者，它的优点是特别适用于同时伴有肱骨干骨折的患者，伴有大、小结节骨折的患者慎用，缺点主要是存在潜在的肩袖损伤和慢性肩痛。LCP用于肱骨近端骨折的新型接骨板，具有以下特点：①钢板的螺钉孔和螺钉帽均带有螺纹，两者能锁定连接，肱骨头固定螺钉向不同方向立体交叉，提高了把持力，使骨、螺钉和钢板完全连为一体，抗拔出力和抗旋转力均显著提高，稳定性良好，有利于早期功能锻炼，尤其适用于骨质疏松性骨折患者；②钢板体积小、薄、解剖型、不需预弯，手术时不需要大范围剥离软组织，可保护肱骨头血运，降低肱骨头坏死率，减少肩关节粘连，有利于功能恢复；③钢板近端小孔可作修复肩袖的固定点，使修复肩袖更容易；④内固定支架设计使钢板与骨界面应力减小，可保留骨折区的血运[1]。普通钢板体积较大、较厚，与骨面贴附不好，手术时需要将软组织剥离范围扩大。对肱骨头血运破坏较大，可造成肱骨头坏死，且螺钉钢板易松动，造成断端移位，甚至手术失败。对于是否一期行肩关节置换术，目前争论较多。谭宗奎等认为，Neer分型中2部分和3部分骨折，肱骨头缺血坏死的发生率是3%～14%，而4部分骨折，其发生率高达26%～75%[2]。如果4部分骨折伴肩关节脱位，其肱骨头缺血坏死的发生率更高。笔者认为：对于这部分患者，如果其经济条件允许，可一期行肩关节置换手术。

3.4 手术操作体会

老年肱骨近端骨折往往呈粉碎性，移位严重，有时伴有肩关节脱位，术中复位及固定非常困难。笔者认为，首先要熟悉局部解剖特点，复位时要注意以下几点：①大结节解剖复位；②恢复颈干角及后倾角；③保持肱骨长度和关节面的位置；④肱骨头关节面尽量解剖复位，骨折端移位应小于0.5～1.0cm。复位顺序宜先复位肱骨头与干对位，恢复颈干角及后倾角，维持在颈干角130°，后倾15°，选择2枚克氏针临时固定，克氏针固定时尽量避免钢板放置的位置，再复位大结节，大结节可选择可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行固定。C臂机透视，确认骨折复位良好及钢板位置准确后，于肱骨头方向置人3～5枚锁定螺丝钉，肱骨干保持3枚以上螺钉，从而达到一个满意复位及坚强固定。术中钢板摆放的位置非常重要，位置偏高是造成肩峰下撞击、前屈外展受限的主要原因；位置过低则会影响肱骨头以及大结节的固定效果，导致固定失效[3]。

3.5 术后功能锻炼的重要性

肱骨近端骨折术后功能锻炼不当常导致疼痛，肩关节活动受限患侧上肢无力等功能障碍，其原因主要是由于骨折后的疼痛使肩关节固定而未行有效的功能锻炼，关节脱位及关节内出血和软组织损伤造成肩周粘连也是重要原因之一。尽早功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施[4]。所以，在LCP内固定提供了牢固固定后，为避免术后继发骨质疏松，应该尽可能早地指导患者进行功能训练，最大限度恢复肩关节的功能。还要不断向患者说明骨折后的恢复过程常常是很慢的，医师也需要患者及家属的了解和配合，要向他们积极传达只要进行持续且有规律的伸展和力量锻炼，患者本人的运动和力量就会在数月内不断改进，从而完全康复，满意度会更高。

总之，使用锁定加压钢板（LCP）治疗老年肱骨近端骨折是一种固定可靠、血运破坏少、能够提供早期功能锻炼的理想治疗方法。

[1] 余枫，张丙磊，纪伟. 52例肱骨近端骨折手术治疗效果分析[J]. 山东医药，2007，47（26）：92-93.

[2] 谭宗奎，陈庄洪. 肱骨近端骨折的治疗选择[J]. 中国矫形外科杂志，2005，13，（16）：1266-1268.

[3] 鲁谊，姜春岩，朱以明，等. 应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床结果分析[J]. 中华外科杂志，2007，45，（2O）：1374-1377.

[4] 姜保国，傅中国，张殿英，等.眩骨近端骨折的外科治疗及术后康复[J].中华创伤杂志，2002，18（3）：133-135.