张智君

（四川省内江市市中区妇幼保健院妇产科，四川内江 641000）

子宫下段剖宫产切口部位早期妊娠是剖宫产的远期并发症之一，如果误诊或延误治疗均会导致手术时大量出血，以致切除患者的子宫，严重降低了患者的生活质量。子宫切口妊娠临床表现缺乏特异性，容易误诊，极易出现严重并发症。剖宫产术后切口妊娠由Larsenand Solomon 1978年首次报道。有研究指出有剖宫产史的异位妊娠中，剖宫产术后切口妊娠发生率（6.1%）超过了宫颈妊娠[1]。本研究对笔者所在医院36例患者采用介入治疗取得良好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008～2010年笔者所在医院妇产科住院的36例切口妊娠患者，年龄25～44岁，平均（30.50±2.14）岁；停经天数42～83d，平均（50.7±14.1）d。其中6例患者剖宫产2次，其余患者剖宫产1次，均为子宫下段横切口。35例入院时肝肾功能正常，生命体征平稳；1例患者有继发性高血压病史。

1.2 诊断标准

以血HCG检测即血HCG＞5.3mU/mL为阳性，结合超声、彩色多普勒及其他辅助检查确诊。超声显示以下3点可确诊为子宫切口异位妊娠：（1）宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔连接；（2）宫颈形态正常，未见妊娠组织连接；（3）妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处。

1.3 临床表现

30例患者都起病于少量无痛性阴道出血，其中8例人工流产术后阴道出血，22例停经后不规则阴道出血。患者发病距上次剖宫产的时间为8～37个月，平均（6.5±3.4）个月。患者血β-HCG数值为314～11010mIU/mL，尿HCG均呈阳性。妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，子宫峡部增粗，前壁膨出，子宫饱满感，也可明显增大。

1.4 超声影像

B超显示36例患者宫腔内均无明显异常回声。26例子宫下段原剖宫产切口处见孕囊，孕囊与周围组织无界线，其中9例可探及心管搏动，17例有胎芽；另10例子宫下段剖宫产切口部位见混合结构，期间血液流动丰富，血流阻力小。

1.5 治疗方法

根据患者病情程度选择合适的介入治疗方法进行治疗。（1）对于停经时间42～60d、β-HCG 1031～11450U/L、包块直径2.3～4.2cm的29例患者，采用子宫动脉介入治疗并辅助超声监护下刮宫进行治疗。首先将甲氨蝶呤50mg分别灌在患者的双侧子宫动脉内，并且用明胶海绵颗粒填塞，待48h后血β-HCG明显下降时，再在B超监护下进行刮宫，平均治疗时间6d。（2）对于停经时间61～83d、血β-HCG 32345～60995U/L、包块直径5.8～6.3cm的7例患者，采用子宫动脉介入治疗＋子宫前壁病灶清除术进行治疗。首先将甲氨蝶呤100mg分别灌在患者的双侧子宫动脉内，待56h后血β-HCG明显下降、B超提示包块周边血流明显减少时，进行子宫前壁病灶切除术加修补术，平均治疗时间20d。

1.6 观察指标

对患者的病历资料进行回顾性分析，了解产妇切口妊娠的出血情况、腹部脂肪厚度、手术操作持续时间、合并其他基础疾病（妊娠高血压疾病、贫血、糖尿病）、生殖道感染、产科干预以及治疗效果等指标。

2 结果

2.1 基本情况

2008～2010年笔者所在医院就诊的早期妊娠妇女总数为65053例，剖宫产切口妊娠的比例为0.06%。

36例剖宫产切口部位妊娠患者均有停经史，停经时间42～83d，平均（50.7±14.1）d。患者平均手术操作时间为（1.22±0.25）h，腹部脂肪厚度为（3.17±0.61）cm，合并基础疾病的患者10例（27.8%），有生殖道感染的患者8例（22.2%），平均产科干预次数为（3.41±1.02）次。

2.2 治疗结果

采用介入治疗方法疗效显著，所有患者均保留了子宫，其中33例治疗成功，治疗成功率为91.7%。对33例成功治疗患者进行随访研究，1个月后要求其来院复查，复查时B超均显示剖腹产切口处血流不丰富，团块均较前明显减小；要求患者每月来院复查一次，直至患者血HCG数值下降至正常为止。7例行子宫前壁病灶切除术加修补术的患者3例术中出现大出血而停止治疗，后行双侧子宫动脉栓塞治疗。

从出血情况看：治疗后患者出血量明显减少，平均出血量为350mL。其中24例出血量＜100mL，8例出血量100～500mL，4例出血量500～1500mL。

3 讨论

子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，多发生在子宫下段，少数发生在子宫峡部。CSP是受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床引起的罕见异位妊娠，其发生率为0.45%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.71%[2]。

CSP诊断常无特异性临床表现，对既往有剖宫产手术史，尤其是术后曾有人工流产手术史、本次妊娠有阴道流血者需引起警惕。笔者所在医院参照了2003年Jurkovic[3]在1997年Godin等的剖宫产瘢痕早期妊娠的诊断标准基础上修正和更新的诊断标准进行剖宫产切口部位妊娠确诊。该研究中称三维超声检查技术能够通过测定妊娠滋养层周围血流阻力和脉冲指数来达到提高阴道超声技术的诊断水平的目的。

对CSP患者应一经确诊即采取抢救措施进行处理，尽快终止妊娠，以防延误最佳治疗时机导致病情恶化，出现难以制止的大出血。有研究指出[4]，期待治疗导致子宫破裂与大出血的发生率在50%以上，可见争取治疗时间是减少大出血的重要措施。治疗CSP的第一步需要先采用保守治疗杀胚，以破坏胚胎活性。常用的杀胚药物是甲氨喋呤（MTX），MTX为叶酸拮抗剂，影响细胞代谢，现已广泛应用于输卵管妊娠及宫颈妊娠的保守治疗。MTX可单独全身用药或局部胎囊注射用药，药物治疗使患者保留生育功能的几率大大提高。

清宫术由于剖宫产切口瘢痕收缩力差，可能发生阴道流血，也可能发生子宫穿孔以致损伤膀胱。采用保守治疗杀胚后，待血HCG水平下降，B超监测胎囊血流不丰富时再行手术则避免了单纯清宫术造成的损伤，MTX能够将胚胎杀死，使胚胎周围绒毛组织坏死，明显减少了刮宫时的出血量。此外，本研究在超声监护下行刮宫术，能够及时发现刮宫时子宫切口是否穿孔及是否出现内出血从而及时处理。

笔者所在医院采用氨甲蝶呤（MTX）保守治疗杀死胚胎，待血HCG水平下降至接近正常水平后，再在B超监护下进行手术。这种治疗方法取得了明显的效果，首次治疗的成功率高达91.7%，再次治疗全部治愈，患者均保留了子宫；患者出血量减少，血HCG下降明显。

目前国内医院报道剖宫产约占总分娩数40%～70%[5]，明显高于世界卫生组织倡导的15%。CSP作为剖宫产远期并发症之一，其发生率亦呈上升趋势。

因此，临床应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。提高剖宫产子宫切口缝合技巧[6-7]，使切口愈合良好和做好产后避孕指导亦是预防CSP的重要方面。对于已经发生剖宫产切口部位妊娠的患者应采取氨甲蝶呤（MTX）保守治疗同时辅以超声监护下刮宫的治疗方案，以减少术中出血和提高患者生活质量。

[1] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[2] 李艳文，郭丽君，李传林. 剖宫产切口妊娠2例报道[J]. 内蒙古民族大学学报，2007，13（5）：68.

[3] Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

[4] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in Caesarean section scars：the 8 year experience of one medical centre[J]. Hum Reprod，2004，19（2）：278-284.

[5] 郑俊娥，张向丽. 剖宫产率、剖宫产指征变化及其与围生儿结局的关系[J].山东医药，2008，48（18）：59-60.

[6] 潘春煦，韩林飞，杨鹏，等. 剖宫产术后瘢痕部位妊娠20例诊疗分析[J].国际妇产科学杂志，2009，36（1）：82-84.

[7] 刘璐.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠9例临床分析[J].中国现代医生，2009，47（14）：118-119.