陈金平

(宁波市中医院,浙江 宁波 315031)

杯状细胞类癌是发生在阑尾的一组少见类型的肿瘤。其来源是一大类分布于阑尾黏膜的可以产生肽类或胺类激素细胞,这类细胞属于弥散神经内分泌系统(diffuse neuroendocrine system,DNS)。对这类肿瘤的诊断除了依据其特征性的组织学表现外,还要利用各种方法找到其胞质内的神经内分泌颗粒(neuroendcrine granule,NEG)。目前,最常用的几种免疫组化标记物为CgA,Syn,CD56等。现通过观察10例该类肿瘤的病理形态学特点,运用免疫组化方法探讨其诊断、治疗、预后及相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自1998～2010年本院病理诊断为阑尾杯状细胞类癌的阑尾肿瘤,筛选经免疫组化染色至少有一种神经内分泌标记阳性者,共10例。男4例,女6例,年龄37～ 79岁,平均49.6岁。

1.2 方法 复查每例HE切片,选择具有代表性区域切片所对应的蜡块,留做免疫组化之用。免疫组化采用SP法 ,所用一抗CgA、Syn 、CD56、Ki-67 均为福州迈新生物技术开发有限公司产品。

1.3 结果判断 CgA和Syn阳性为瘤细胞胞浆内出现棕黄色颗粒；CD56阳性为包膜或胞浆着棕黄色,阴性为无着色；瘤细胞阳性10%～25%为(+),26%～50%(++),＞51%为(+++)。Ki-67阳性着色为胞核,计数Ki-67时要求至少500个细胞,并计算阳性细胞所占比例。

2 结 果

2.1 大体标本 阑尾长5～7cm,阑尾尾部增粗,管腔直径(3±1)cm,阑尾表面呈暗红色,切开阑尾腔内见少量炎性渗出物,阑尾肌层局部稍增厚,有2例阑尾肌层弥漫增生并与周围组织有粘连,切面灰白,质地中等。

2.2 组织学形态及类型 肿瘤长径0.5～5.5cm,平均(1.5±1)cm。肿瘤细胞排列呈巢状或弥漫分布,浸润性生长方式,瘤细胞大小形态较一致,胞浆丰富,核偏位,形如“印戒”细胞,多位于黏膜下及肌层,晚期可浸润至浆膜层或浆膜外组织,甚至转移。按WHO(2010)分类[1]Ki-67＜2%应归为神经内分泌瘤一级[NET G1(carcinoid)],＞2%可归为神经内分泌瘤二级[NET G2(carcinoid)]。本组8例类癌归为NET G1(Ki-67为0.5～1%),2例归为NET G2(Ki-67分别为3%、5%)。见第467页图1～3。

2.3 免疫组化 Syn阳性7例,CgA阳性9例和CD56阳性3例,Ki-67仅表现核的增殖指数,非类癌特异性抗体,故不讨论。

2.4 随访与预后 本组10例中6例进行了随访。手术方式∶6例均为单纯阑尾切除,分别随访12、18、24、36、72和120个月,均存活,其中2例分别于术后第2、第3年复发,此2例均为大肿块(长径分别为3cm及4cm),且浸润至浆膜层,复发后行肿块+右半结肠切除术,随访至今未再复发；其余4例均为黏膜下及肌层中的小肿块(长径0.5～1.5cm),仅行单纯阑尾切除,随访1～6年未见复发,预后良好。

3 讨 论

阑尾类癌是依增生→异型增生→肿瘤的顺序发生,当增生的肿瘤结节长径＞0.2cm或浸润至黏膜下层时则具备了类癌的诊断标准[2]。阑尾杯状类癌与阑尾其它类癌一样缺乏特异症状及体征,在术前几乎为零确诊概率,但患者出现临床症状时病程已至晚期,多为肝广泛转移。阑尾类癌多以急、慢性阑尾炎行阑尾常规切除或在腹腔其他手术时附带阑尾切除,术后经病理确认。本组表现为急性转移性右下腹疼痛伴发热3例,长期反复右下腹隐痛伴慢性腹泻5例,无任何明显临床症状体检偶尔发现2例,说明阑尾类癌生长过程缓慢,可能阻塞阑尾腔继发急、慢性炎症,或者引起阑尾脓肿。临床仅有急慢性阑尾炎或阑尾脓肿的症状和体征。X线钡灌肠、CT等对阑尾类癌的早期诊断意义不大,B超有一定的诊断价值。测定尿5羟吲哚乙酸、尿组胺及血清5羟色胺有一定的参考意义。因此阑尾类癌早期诊断困难,术中仔细检查和快速冰冻切片是正确诊断的两个关键因素[3-4]。

杯状细胞类癌肿瘤细胞呈巢状排列或弥漫分布,浸润性生长方式,瘤细胞大小形态较一致,胞浆丰富,核偏位,形如“印戒”细胞,多位于黏膜下及肌层,因此形态上与印戒细胞癌很难鉴别。但阑尾印戒细胞癌多为转移的,主要来自胃肠,原发罕见且黏膜面可见移行过渡区,结合免疫组化及临床病史鉴别不难。根据细胞增生比例(细胞核分裂计数和Ki-67指数)将肿瘤分为三级(G1-3)[1,5]。第一级(G1)∶核分裂＜2/10高倍视野和/或Ki-67指数≤2%；第二级(G2)∶核分裂 2～20/10高倍视野和/或Ki-67指数 3%～20%；第三级(G3)∶核分裂＞20/10高倍视野和/或Ki-67指数＞20%。本组10例杯状细胞类癌中8例属于神经内分泌肿瘤G1,2例属于神经内分泌G2。

与印戒细胞癌的鉴别诊断∶1)印戒细胞癌转移的病程短,短期就可形成较大肿块,常伴有坏死,局部常可见到粘液巢(尤其腹腔转移),而杯状细胞类癌病程长,无坏死,看不到粘液巢；(2)印戒细胞癌常伴有强烈的纤维间质反应,仔细看胞浆内常可看到粘液聚集,而杯状细胞类癌只有轻微的纤维间质反应,胞浆内看不到粘液聚集；(3)印戒细胞来源于上皮,多数转移来源于胃肠,胃肠镜一般可以发现胃肠黏膜有原发灶,阑尾杯状细胞类癌来源于阑尾黏膜下及肌层,黏膜面一般完好；(4)印戒细胞癌常伴有严重的炎症反应,而杯状细胞类癌炎症反应轻微；(5)免疫组织化学方面,印戒细胞癌CKpan,EMA强阳性,Syn,CgA,CD56阴性；杯状细胞类癌CKpan,EMA多为弱阳性,Syn,CgA,CD56强阳性。因此,印戒细胞癌和杯状细胞类癌两者只要在镜下仔细观察,结合临床病史和免疫组织化学检查还是可以鉴别的。

此病早期容易漏诊,尤其是肿瘤长径＜0.5cm时。漏诊的原因主要为∶取材医生多为低年资医生,往往认为是阑尾炎切除,缺乏经验,取材随便,很难取到肿瘤部位；加上肿瘤过小,如再加上制片不好,炎症反应重,往往以为是组织细胞而漏诊。因此作者认为对可疑阑尾标本,取材要每间隔0.5cm横切阑尾,注意观察阑尾壁,肌层增厚处应多取材(≥3块)；不要轻易放过HE镜下见到可疑的印戒样细胞,最好加做免疫组化。

对于微小(长径＜1.5cm)杯状细胞类癌且未浸润至外膜,未见脉管瘤栓的,临床多采用单纯阑尾切除术,本组随访预后都较好,未见术后复发及死亡病例；但长径＞3cm,肿瘤细胞浸润至浆膜层,临床仅采用单纯阑尾切除的患者预后较差,本组2例3年内均复发。复发后施行肿块+右半结肠切除术+区域淋巴结清扫,随访至今未再复发。故肿瘤大小、是否浸润至外膜,有无淋巴结和远处器官转移及治疗方式是影响杯状细胞类癌预后的重要因素。

[1]Solcia E,Capella C,Klopplla G,et al.Endocrine tumours of the gas-trointesetinal tract.In∶solcia E,Kloppel G,Sobin LH,eds.World Health Organization international histological classification of endocrine tumours.ed2.Lyon∶IARC Press,2010∶61

[2]Van Eeden S,Quaedvlieg P F,Taal B G,et al.Classification of low-grade neuroendcrine tumors of midgut and unknown origin.Hum Pathol,2009,33(11)∶1126

[3]Capella C,La-Rosa S,Uccella S,et al.Mixed endocrine-exocrine tumors of the gastrointestinal tract.Semin Diagn Pathol,2008,17(2)∶91

[4]陈道瑾,甘毅.阑尾类癌的研究及治疗进展.中国现代手术学杂志,2005,9(4)∶317

[5]oyana T N,Xiang J,Senthilselvan A,et al.The spectrum of neuroen-docrine differenttiation.among.gastrointestinal.carcinoids.importance.of.histologic.grading,MIB-1,CD56,and syn immunoreactivity.Arch Pathol Lab Med,2009,124(4)∶570