洪 扬 叶正辉 张龄洁 陈金桃

(台州市立医院,浙江 台州 318000)

近年来由于玻璃体视网膜手术的飞速发展,眼外伤、玻璃体积血、眼内异物、化脓性眼内炎、视网膜脱离等疾病因为采用了玻璃体切除手术,取得了很好的疗效,其中相当一部分患眼联合了晶体切除,术后处于无晶体状态,影响视力的恢复。而这部分患者行屈光矫正后视力往往能大幅度提高。作者对这类患者根据囊膜情况进行了Ⅱ期后房型人工晶体植入,取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月～2009年12月间晶体玻璃体切除术后6个月、诊断性验光矫正视力达0.1以上、眼压正常、房角大部分开放、角膜内皮细胞数≥1000/mm2；术前眼底检查无睫状体、脉络膜或视网膜脱离,无葡萄膜炎症反应的患者共30例(30眼),其中男 23例,女 7例,年龄 18～65岁。其中眼球破裂伤15例,视网膜脱离8例,玻璃体积血3例,眼内异物4例。术前有不同程度的角膜瘢痕19眼,虹膜前或后粘连21眼。矫正视力0.1～0.3者21眼,0.4～0.6者7眼,0.6～0.8者2眼。周边囊膜基本完整或缺损小于1个象限4眼；残留周边囊膜大于1个象限者10眼,小于1个象限者16眼。

1.2 手术方法 术前充分散瞳,球后麻醉。5点钟周边角膜作小穿刺口,插入4mm玻切灌注头备用。打开手术部位球结膜。双攀固定者∶在2点及8点角膜缘后1.5mm处作边长2mm的小三角形巩膜瓣。单攀固定者∶根据残留囊膜部位选择对侧作小三角形巩膜瓣。上方11∶00角巩膜后1.5mm作隧道切口3.5mm达角膜透明区内1mm,3∶00周边角膜穿刺口后向前房注入粘弹剂支撑前房,再行上方切口穿刺打开进入前房。用带弯针的10-0聚丙烯线各从周边透明角膜进针从三角瓣下距角巩膜缘1.5mm处出针,用调位钩从上方切口伸入瞳孔区钩出环形线,利用环形线盲端在攀顶点部位作两个双环套线；整理好缝线避免缠绕,用折叠镊折叠人工晶体植入后房,牵拉两侧聚丙烯线使人工晶体平直居中；单攀固定者调整好晶体位置；用BSS回复眼压后结扎聚丙烯线。无需固定者直接植入睫状沟。所有患眼均行Ⅱ期后房型人工晶体睫状沟植入术,选用三片式后房型折叠式人工晶体。晶体囊膜基本完整或缺损＜90°者植入睫状沟；对残留囊膜大于1个象限者选择单攀缝线固定,另攀植于残留囊膜前；对残留囊膜小于1个象限者选择双攀固定睫状沟缝线固定人工晶体。

2 结 果

2.1 视力及人工晶体情况 术后随访3～12个月,平均(5.2±3.6)个月。30眼均顺利植入后房型人工晶体,基本正位,其中双攀固定16眼,单攀固定10眼,未固定4眼。术后3个月时矫正视力∶3眼0.1,21眼0.2～0.5,6眼0.6～0.8。术后较术前最佳矫正视力提高者27眼,不变者3眼。

2.2 并发症 随访过程中未发现人工晶体夹持、角膜失代偿、眼内炎或视网膜脱离等严重并发症。术中前房5眼少量出血,加用肾上腺素BSS液冲洗,粘弹剂加压后均止血。6眼术后出现玻璃体部分出血,屈光介质浑浊,保守治疗后均在10天内吸收。9眼出现术后短暂低眼压,2例脉络膜局限性脱离,口服激素治疗加适当包扎后均恢复正常。随访早期有3眼眼压波动在23～29mmHg间,局部降眼压治疗后很快控制,后随访正常。

3 讨 论

随着玻璃体手术的广泛开展,原本棘手的大量眼病如严重眼外伤、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内广泛增殖性病变等得到彻底地治疗,其中有大量的病例同时行玻璃体晶体切除术,以致术后存在较多不同程度残留后囊或前囊膜或完全无囊膜残留的无晶体眼。由于手术技巧和器械、药物的不断改进,眼底功能的保存和改善日渐提高,其中有多数无晶体眼术前予框架眼镜矫正,视力有明显提高,对这部分患眼行Ⅱ期人工晶体植入,对恢复视力和双眼单视功能、立体视觉功能、避免弱视和废用性外斜的发生是目前最理想的方法[1]。

一般认为晶体玻璃体切除早期视网膜剥离复发常发生于术后1～2周内,晚期视网膜剥离复发多发生在术后3个月左右[2]。人工晶体手术应等待眼球的血-房水屏障充分修复后再进行,一般与玻璃体手术间隔时间在半年以上[3]。故作者选择此类手术一般在玻璃体手术后6个月进行。对缺乏囊膜支撑的无晶体眼,以往常采取前房型人工晶体植入,手术方式较为简单,但易导致反复葡萄膜炎症、青光眼、前房出血、房角损伤等严重并发症。后房型悬吊式人工晶体植入术具有符合生理位置,视力恢复较好,并发症少等优点[4],因而被认为是无囊袋支撑的无晶体眼人工晶体植入较为理想的术式。

手术体会∶(1)灌注问题∶行玻璃体手术后因眼内均被房水填充,在行后房型人工晶体植入时完成切口后房水因压力差会迅速外溢导致眼球塌陷变形,眼压极低,致后房型人工晶体植入难度增加,同时易发生驱逐性出血、视网膜脱离、眼内出血等严重并发症。针对这一手术特点,作者采取以下三步方式来避免以上并发症∶①在切口打开之前通过小穿刺口前房注入适量粘弹剂以支撑前房,阻止切口打开后眼内液体迅速外溢；②下方周边角膜穿刺时置入4mm玻切灌注头备用,一旦术中出现眼球萎陷变形,可及时打开灌注,恢复眼压,没有常规行睫状体平部穿刺建立玻璃体腔后灌注,避免了因巩膜穿刺引起的视网膜脱离、眼内出血等常见并发症；③采用小切口折叠式人工晶体植入使手术安全性大大提高；(2)术中睫状沟缝线的设置是手术中的重要步骤。作者根据术前散瞳后的详细检查结果,确定晶体囊膜残留的部位、范围及宽度,结合考虑手术的可操作性,合理地选择悬吊缝线部位。同时作者采用隧道3.2mm切口,折叠式人工晶体植入,这对维持术中眼压平稳及减少术后切口散光有很大作用；(3)残留囊膜相关问题∶术中仔细小心分离粘连的虹膜,尽可能保护残留的囊膜组织。术中采用粘弹剂+晶体调位钩钝性分离结合囊膜剪打开后房型人工晶体植入的空间。术中可利用冲洗针头轻压囊膜方法感受残留囊膜的支撑可靠程度,如果残留大于1个象限,宽大于3mm,则足够支撑一个人工晶体攀,不必对这个攀再行缝线固定以减少损伤及并发症的发生；(4)并发症问题∶①本组术后9例出现短暂的低眼压,其中1眼甚至有轻度的上方巩膜萎陷,初期怀疑是否存在切口漏水,但探查发现创口密闭良好,经过双眼包扎,加大激素应用后均恢复。考虑原因与再次手术创伤引起炎症反应以及对虹膜牵拉、睫状体损伤分离等均可造成房水分泌减少,葡萄膜巩膜外引流增加有关；②眼内出血问题∶缝线穿刺处有时会有睫状体出血,在粘弹剂顶压和BSS加大灌注下会很快止血。本组6例有术后玻璃体积血,也考虑与缝线损伤、出血进入玻璃体腔有关。半卧位休息、止血促吸收治疗后吸收较快,这与玻切术后玻璃体腔内水填充、循环较快有关。根据解剖关系∶睫状前动脉位于3、6、9、12点经线,睫状后长动脉及神经位于3、9点位,缝线时应避开这些点位,操作应轻柔又果断,穿刺时一次到位,切忌在睫状体内滑行以免划破血管,引起眼内出血[5]；③缝线体会∶聚丙烯线应用双线套环固定于人工晶体攀顶点,可避免滑脱；提线后应与人工晶体攀呈垂直角度,人工晶体应完全水平；植入时注意在眼外理清缝线,避免进 入眼内后缝线缠绕,使手术进退两难；结扎时应注意两攀保持力量均衡,不必结扎过紧。

综上所述,本组采用巩膜隧道小切口,折叠式后房型人工晶体植入治疗玻璃体切除手术后无晶体眼,符合生理位置,光学效果好,且相对稳定,在不断提高手术经验、注重术后随访下,手术安全、有效,是目前矫正玻璃体晶体切除术后屈光不正较好的方法。

[1]张凤妍,张效房.外伤性无晶体眼二期人工晶体植入临床研究.眼外伤职业眼病杂志,1997,19(1)∶13

[2]黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学.北京∶人民卫生出版社,2002∶211

[3]魏文斌,王光璐.玻璃体切除术后的白内障摘出术.国外医学∶眼科学分册,1996,20(2)∶104

[4]何守志.白内障及其现代手术治疗.北京∶人民军医出版社,1993∶209

[5]周明,马榕,雷晓军,等.外伤性晶状体脱位病例人工晶状体悬吊术观察.眼外伤职业眼病杂志,2006,28(4)∶280