杨少辉 汪闻夕

消化道类癌25例诊治分析

杨少辉 汪闻夕

类癌起源于具有胺前体摄取和脱羧作用细胞，其组织结构似癌,但发展缓慢，生物学行为与癌不同，故称类癌。类癌可发生于全身的任何部位，以消化道常见，其临床表现无特异性，漏诊率及误诊率高[1-2]。本研究回顾性分析了我院2010年6月至2013年6月收治的25例消化道类癌病例的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例患者中男15例，女10例，男∶女为1.5∶1；年龄29～71岁，中位年龄49.9岁。其中胃类癌1例（4%），十二指肠类癌1例（4%），阑尾类癌4例（16%），结肠类癌1例（4%），直肠类癌18例（72%）。主诉腹痛2例，腹胀1例，大便习惯改变10例，大便性状改变9例；4例阑尾类癌患者均因右下腹痛以阑尾炎就诊；另有2例患者出现类癌综合征就诊，主要表现为皮肤阵发性潮红及水样腹泻。除4例阑尾类癌患者有腹部压痛、反跳痛的腹部体征之外，其余21例腹部体征均阴性。18例直肠类癌中，2例直肠指检未触及（1例于外院内镜下活检后肿块消失，1例肿块距肛10cm），另16例通过直肠指检均可触及表面光滑的结节。

1.2 临床检查 除阑尾类癌外，其余患者均行内镜检查。其中18例在内镜下得出类癌的临床诊断，8例进一步行超声内镜检查确诊为类癌。14例行内镜下活检，其中5例活检病理提示或明确诊断为类癌。行CT检查13例，6例未发现病变，7例提示局部软组织密度影。行肿瘤指标检查19例，除1例合并有直肠癌的患者癌胚抗原（CEA）升高之外，其余患者肿瘤指标均无异常改变。

1.3 治疗 胃类癌（直径0.8cm）、十二指肠类癌（直径1.0cm）及横结肠类癌（直径0.6cm）初始治疗为内镜下黏膜切除术或黏膜下剥除术切除，其中十二指肠类癌术后切缘阳性，追加行十二指肠部分肠壁切除手术。4例阑尾类癌均因阑尾炎行阑尾切除手术，术后病理证实为类癌后，1例追加行回盲部切除，2例行右半结肠切除。18例直肠类癌中，11例（1例直径1.8cm，10例直径＜1cm）初始治疗为肠镜下EMR或ESD术切除，其中2例术后病理提示切缘阳性，追加行经肛扩大切除。5例（4例直径1～2cm，1例直径＜1cm）初始治疗为经肛局部切除，1例（直径1.5cm）行经肛门内镜显微手术切除，另有1例直肠类癌肠镜活检后病灶消失，未进一步治疗。

1.4 术后病理 所有患者均获得术后病理证实，瘤体直径＜1cm者18例，1～2cm者7例。浸润深度限于黏膜及黏膜下层者23例，侵犯固有肌层或达到浆膜层者共2例。CgA蛋白、Syn蛋白阳性率分别为58%及94%。

1.5 随访 术后所有患者均得到随访，随访时间10～36个月，1例直肠类癌（直径1.8cm）患者行经肛肿块切除后，在术后7个月发生肝转移，予肝动脉灌注化疗，现仍带瘤生存（随访14个月）。其余患者无复发转移或死亡。

2 讨论

类癌多数生长缓慢，症状不明显，病程长，但具有潜在恶性和转移复发潜能。本病常无典型的临床症状及体征，少数患者因产生的激素等物质增多，进入血流中而引起皮肤潮红、腹痛、腹泻、哮喘等特殊临床症状，称为类癌综合征[3]。本组中类癌综合征的发生率仅为8%，其余主要表现为大便习惯改变及大便性状改变，没有特异性，说明依靠临床症状很难发现及诊断类癌。直肠类癌可同时伴有或异时发生其他恶性肿瘤，尤其是胃肠道肿瘤[4],本组中亦有1例直肠类癌合并有直肠癌。

类癌可发生于消化道各个部位，文献报道以小肠类癌最常见，其次为直肠、阑尾等[5-6]，本组以直肠类癌发病率最高，占72%，阑尾类癌仅占16%，未发现发生于空回肠的类癌患者，与既往文献报道差异较大。这一结果不排除因本病发病隐匿，无典型症状，而阑尾、空回肠处病变难以通过内镜检查发现所致。本组通过内镜检查，85%的患者可以得到类癌的临床诊断。因类癌大多数来源于黏膜下层，常规内镜活检有时不能确诊。本组中，内镜活检的确诊率为35%。影像学检查在消化道类癌诊断中的价值有限，考虑与类癌生长缓慢，瘤体一般较小有关。值得一提的是，在本组直肠类癌中，94%的病灶位于直肠距肛4～8cm的肠段，88%的病灶均可通过直肠指检扪及，与文献报道相似[7]，故而直肠指检在类癌的筛查中有着不可替代的作用。本组中1例直肠类癌在内镜活检后病灶消失，未能进一步治疗。我们认为，由于活检钳取材较为表浅，且钳取组织量有限，易致基底及边缘肿瘤残留，而活检后瘤体缩小，影响后续治疗对肿瘤位置及范围的判断，故对于一些瘤体较小的类癌，不建议作内镜下活检。

以往类癌的治疗仅限于外科手术，但随着内镜技术的发展，内镜下治疗已经成为类癌治疗的另一种重要手段[8]，治疗方案的选择要依据肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等临床、病理特征而定。有文献报道，直肠类癌直径＜1cm者多局限于黏膜下层，转移率低于2%，可行局部切除术；直径1～2cm者转移率为10%～15%，浸润浅肌层但无淋巴结、远处转移者应行扩大局部切除术；直径＞2cm者转移率为60%～80%，浸润至深肌层以外且有淋巴结转移者应行根治性手术[5]。本组中1例直肠类癌长径为1.8cm，行超声内镜检查，提示限于黏膜下层，未侵犯肌层，影像学检查未见淋巴结及远处转移，也在内镜下完成治疗，术后病理切缘阴性。术后随访7个月，尚未发现肿瘤复发转移。

因类癌属于神经内分泌肿瘤，Syn、CgA、NSE都是神经内分泌肿瘤的特异性标志物，本组研究免疫组化显示CgA、Syn阳性率较高，与以往报道类似[9]。

本组所有患者术后随访10～36个月，有1例发生转移。说明近期效果满意，但治疗方案仍需长时间随访及大宗病例验证。同样，因样本量小，随访时间短，暂无法分析影响类癌预后的因素。

由此可见，消化道类癌很少有特异性的症状，直肠指检的作用不容低估，内镜在消化道类癌的诊断及治疗中占据着重要的地位，但在空回肠及阑尾类癌的诊治中则显得有些无能为力。消化道类癌恶性程度较低，预后相对较好。

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2014-03-10）

（本文编辑：沈昱平）

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