熊员焕 车萍 罗蒲英 田卫群

腹腔镜筋膜内子宫切除术(Classical Intrafascial Supracervical Hysterectomy，CISH)由Semm K教授开创，至今已有近二十年的历史，作为子宫切除微创术中的一种手术模式，其特点是既切除病变子宫体、容易发生癌变的子宫颈管内膜及鳞柱上皮交界区，预防子宫颈残端癌的发生，又使阴道和盆底结构得以完整保存，因此倍受妇科医生和患者的青睐。近年来国内外有不少学者对其进行改良［1～4］。我院自2005年6月开始对经典的CISH进行了一些改良，即改良腹腔镜筋膜内子宫切除术(MISH)，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月至2010年5月在我院因子宫良性病变而行腹腔镜筋膜内子宫切除术共377例，均为保留双侧卵巢的单纯子宫切除。其中采用改良腹腔镜筋膜内子宫切除术的123例(MISH组)，采用经典的腹腔镜筋膜内子宫切除术的254例(CISH组)。

1.1.1 基本情况 MISH组：子宫肌瘤77例，子宫腺肌症34例，功能失调性子宫出血12例;年龄35～50岁，平均(42.56±3.64)岁;已婚已育119例，已婚未育4例;子宫体积小于孕10周者15例，体积如孕10～12周者83例，大于12孕周者25例。CISH：子宫肌瘤172例，子宫腺肌症65例，功能失调性子宫出血(功血)17例;年龄32～49岁，平均(41.32±4.06)岁;已婚已育248例，已婚未育6例;子宫体积小于孕10周者31例，体积如孕10～12周者175例，大于12孕周者48例。两组的基本情况具有可比性。

1.1.2 术前E2、FSH水平 两组手术前的E2、FSH值无显著差异，具有可比性，见表1。

表1 两组术前E2、FSH的比较(±s)

表1 两组术前E2、FSH的比较(±s)

组别 E2(IU/L) FSH(pmol/L)MCISH组(n=123)＞0.05 ＞0.05 552.54±134.24 8.51±1.26 CISH组(n=254) 542.25±137.06 8.35±2.74 P值

1.2 手术方法

1.2.1 CISH组 采用经典的经腹腔镜筋膜内子宫切除术的手术方法［5］。

1.2.2 MISH组 ①麻醉、体位、导尿、消毒铺巾、造人工气腹、放置穿刺套管同CISH组。②双极电凝切断双侧子宫圆韧带。③用10号丝线自阔韧带无血管区缝入阔韧带，缝扎卵巢固有韧带及输卵管峡部(留待子宫峡部血管扎紧后再断离)。④剪开阔韧带前叶及子宫膀胱返折腹膜，向下钝性分离宫颈膀胱间隙，分离阔韧带内无血管区，暴露子宫动脉上行支。⑤用7号丝线分别于两侧宫旁缝扎子宫动脉上行支。⑥于宫颈内口水平的宫颈前后壁用单极电钩分别横行切一长约15 mm、深约2 mm的沟槽，用1号微乔线在峡部两侧避开血管各缝(缝得稍浅)一针，即线从子宫峡部的一侧穿入，嵌入宫颈管沟槽里绕过子宫后方，从另一侧向上穿出，然后经腔外打结技术预置套索。⑦用15 mm直径的颈管切除器(CURT)切除宫体和宫腔中央的内膜及部分肌层组织，取出CURT，将15 mm的直径的穿刺套管置入残留的宫颈管鞘内。⑧距线上缘1 cm处用单极电凝铲切除子宫体，离断子宫体后立即扎紧子宫峡部线套圈(内含宫颈穿刺套管)，此时子宫全部血运已被阻断，于附件缝扎线内侧用剪刀剪断双附件。⑨用绞碎器经宫颈穿刺套管绞碎并取出已被切除的子宫体。⑩取出宫颈穿刺套管，再次抽紧原置于宫颈管外鞘的套扎线圈，用1号微乔线套扎宫颈残端。○11冲洗盆腔，检查有无活动性出血，用0号微乔线镜下连续缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折，经阴道缝合宫颈外口和腹壁皮肤切口。

1.3 手术后处理 两组手术后处理相同：一代头孢菌素加上甲硝唑预防感染3 d;术后24 h拨除导尿管;肛门排气前禁食，补充液体量2500～3000 ml/d，排气后进食流质，再过24 h进食软食;体温正常、无不适症状，术后5 d出院。

1.4 性激素监测 所有病例均于术前常规检查静脉血FSH、E2，并于术后1、6个月复查。

1.5 统计学方法 计数资料采用均数±标准差，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、术后排气时间和术后住院时间比较

2.2 MCISH组的术后病率、术后宫颈残端血肿的发生率低于CISH组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组术后病率、术后残鞘出血率比较

2.3 两组间手术后1个月的E2、FSH值无显著差异;术后6个月时，MISH组E2显著高于CISH组，FSH显著低于CISH组，提示MISH组能降低手术对卵巢功能的负面影响。见表4。

2.4 两组内术后1个月的E2、FSH均与术前无差异，而术后6个月时，E2均显著高于术前，FSH均显著低于术前，提示两种式术在术后1个月时卵巢功能未减退，术后6个月时卵巢功能均有不同程度的减退。见表5。

表4 MISH组和CISH组组间术后1月、术后6月E2和FSH的比较

表5 MISH组和CISH组组内E2、FSH的比较

3 讨论

3.1 子宫动脉上行支供给卵巢的血液占卵巢血供的近50%，子宫切除可能影响卵巢的血液供应，从而降低卵巢内分泌功能，甚至导致卵巢早衰［6］。本文资料证实术后6个月时卵巢功能有不同程度的下降，但术后1个月时卵巢功能并无明显改变，对此，我们推测是因为子宫切除术后的初期，机体快速启动代尝机制的结果。艾浩等［7］研究结果表明，子宫切除术后卵巢功能的减退是逐渐发生的，术后超过3年以上的患者更年期症状更明显。

3.2 目前国内腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)，多用单、双极电凝。电凝后组织破坏大，容易损伤周围组织，引起严重的并发症，尤其是单极电凝在闭合腹腔内产生不可预见的电流回路，易导致腹腔脏器的损伤［2］。对此，我们采用丝线缝扎的方法处理附件，避免了卵巢因电辐射引起的损伤，从而起到保护卵巢功能的作用。

3.3 我们采用缝扎双侧子宫动脉上行支后，再用宫颈嵌入套扎法套扎子宫颈，使手术止血效果更佳，术后宫颈残鞘出血、因积血引发的感染率下降。赵福杰等［3］用宫颈套扎法行腹腔镜子宫切除术，取得了满意的效果。

3.4 本文将经典的CISH术式中的子宫绞碎途径由腹部穿刺孔的扩大1.5～2 cm改成经宫颈鞘内来完成，即从腹式转为阴式，应用术中自然形成的颈管外鞘穴道进人盆腔进行子宫绞碎的操作，无需扩大腹部穿刺切口，减少了腹部的创伤，使原本微小的腹部切口更加微创化，符合现代女性患者对美的心理需求。因其创伤小、恢复快，已被国内、外学者广泛应用和推广［4］。

综上所述，改良腹腔镜筋膜内子宫切除术，采用丝线缝扎双侧附件，能有效保护卵巢功能;缝扎子宫动脉上行支、嵌入套扎法套扎子宫颈，能降低术后出血及感染;阴式绞碎取出手术标本，使手术更加微创;且手术操作方法对于一个腹腔镜技术成熟的操作者易掌握，是一种理想的术式。

［1］刘燕.改良腹腔镜筋膜内子宫切除术的临床应用.中国妇幼保健，2008，23(9)：3626．

［2］李权辉，方玲，刘晓珊.改良腹腔镜筋膜内子宫切除术20例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(6)：368．

［4］赵福杰，王永来，杨青.宫颈套扎法全腹腔镜子宫次全切除术10例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3)：187．

［4］楼宝阳，谢秀敏，李丽菁.腹腔镜筋膜内子宫切除术阴式颈管内子宫绞碎方法的探讨.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：621．

［5］熊员焕.三种经阴道非脱垂子宫手术的临床观察.临床和实验医学杂志，2006，5(9)：1384．

［6］郑茜，胡燕，王江玲.子宫切除术后卵巢功能变化的观察.实用妇产科杂志，2005，21(10)：630．

［7］艾浩，薛晓鸥，温玉库，等.绝经前单纯子宫切除对卵巢功能的研究.中国妇产科临床杂志，2004，5(6)：413-415．