刘庆 杨蓓

静脉溶栓治疗急性心肌梗死是冠状动脉血管恢复再灌注的有效治疗方法之一。本文总结了使用国产组织型纤溶酶原激活剂(瑞替普酶)与尿激酶对106例AMI患者进行溶栓治疗的观察结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2007年1月至2010年1月收住的106例ST段抬高性AMI患者，期中急性前壁心梗68例(包括前间壁、局限前壁、广泛前壁)，急性下壁38例(包括下壁、正后壁及右室)。胸痛＜6 h入院者74例，6～12 h者32例。106例患者的诊断标准、溶栓适应证与禁忌证均符合“急性心梗溶栓治疗参考方案”［1］确定的标准。所有患者随机分为瑞替普酶组与尿激酶组，瑞替普酶组57例，男39例，女18例，年龄38～75岁，平均(54.3±7.6)岁;尿激酶组49例，男32例，女17例，年龄35～75岁，平均(51.7±8.9)岁。两组年龄和性别差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 入院确诊后两组患者均予负荷量的阿司匹林肠溶片及氯吡格雷各300 mg嚼服，以后每天口服阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg。瑞替普酶组先予4000 U普通肝素静推后再予瑞替普酶10U溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液内5 min内静推;尿激酶组予尿激酶150万U溶于100 ml氯化钠溶液内30 min静脉滴注。尿激酶组于用药后12 h用皮下肝素0.4 ml，每12 h一次(连用5～7 d)，瑞替普酶组于用药后即刻用皮下肝素0.4 ml，每12 h一次(连用5～7 d)。两组的其他治疗(包括ACEI或ARB、硝酸脂类、β受体阻滞剂等)均相同。

1.3 监测项目 胸痛：是否消失或减轻的程度;心电图：入院时、溶栓开始后 30 min、60 min、90 min、120 min 及每日分别描记一次十八导联心电图;心肌酶：分别在起病后6、12、18、24 h检测。观察血压和心率变化及皮肤黏膜、消化、泌尿系统和有无脑出血。

1.4 疗效评定 开通率按临床间接指标判断［1］。冠脉造影示TIMI血流达3级者为有效开通，TIMI血流＜3级者为未开通。开通时间瑞替普酶组从瑞替普酶静推完毕后至心电图抬高的ST段回落大于≥50%的时间。尿激酶组自尿激酶静滴完毕至心电图抬高的ST段回落≥50%的时间。

1.5 统计学方法 所有数据均应用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 急性心肌梗死的一般情况见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 溶栓后梗死相关血管的总开通率在瑞替普酶组和尿激酶组分别为68.9%与56.3%。TIMI血流3级血流在瑞替普酶组与尿激酶组分别为49.6%与38.7%，开通时间分别为0.4～2.2 h，平均(0.83±0.54)h，0.9～3.0 h，平均(1.31±0.52)h。以上两组比较均差异有统计学意义(P＜0.05)。瑞替普酶组血尿2例，牙龈出血1例，消化道出血2例;尿激酶组血尿1例，牙龈出血1例，消化道出血2例，轻度出血率分别为8.8%和8.2%，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组无过敏反应及脑出血。

表2 两组患者开通率、TIMI3级、开通时间、出血情况

3 讨论

静脉溶栓是AMI患者的一种积极有效的治疗方法，可在最短时间内开通梗死相关的冠脉，恢复缺血心肌的灌注，挽救濒死心肌和严重缺血的心肌，并且能明显改善预后及降低病死率。AMI再灌注治疗后ST段能迅速回落≥50%作为判断梗死相关血管再通的间接指标［2］，也是一种有效、无创的评价心肌循环灌注及预测死亡率的重要指标［3］，而溶栓后2 h造影显示梗死血管的TIMI3级血流是血管开通更有效的指标［4］。AMI患者纤溶活性低下，纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)活性升高，二者失衡［5］。瑞替普酶是纤维蛋白特异性溶栓剂，能选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶至血栓溶解。其半衰期为4～8 min，起效快，作用迅速。本研究结果表明：瑞替普酶的梗死血管总开通率及发病＜6 h、6～12 h的开通率，溶栓后2 h造影TIMI3级血流均明显高于尿激酶组，说明瑞替普酶疗效好于尿激酶。但两者各自发病后＜6 h与发病后6～12 h间溶栓治疗的开通率比较，6～12 h组明显低于＜6 h组，提示溶栓越早血管再通率越高，与文献报道相似。另外，瑞替普酶组与尿激酶组的开通时间分别为(0.83±0.54)h与(1.31±0.52)h，结果有显著差异，说明瑞替普酶能尽快开通梗死血管，最大限度地减少心肌梗死范围，从而保护心功能，改善预后。两组均无脑出血发生，轻度出血在瑞替普酶组为8.8%，尿激酶组为8.2%，差异无统计学意义(P＜0.05)，说明瑞替普酶是一种安全的溶栓药。综上所述，瑞替普酶与尿激酶比较，血管开通率高，开通时间短，出血副作用少，是一种高效、安全的溶栓药。

［1］叶任高，陆再英．溶栓疗法(内科学)．人民卫生出版社，2004：290-294．

［2］ACC/AEA.Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction.Circulation，2004，110：588-590．

［3］Watanabe J Naka muraS SugiurT，et al．Early identification of inpaired myocardial reperfusion with serial assessment of ST segments after percu tan eous trans luminal coronary angioplasty during acute myocantial infarction.Am JCardiol，2001，88：956-959．

［4］王禹，盖鲁粤.老年急性心肌梗死溶栓后补救性冠状动脉介入治疗的临床研究.中国循环杂志，2005，133：180-182．

［5］张敬一，付琳杰，史文海.急性心肌梗死时纤溶系统的改变与溶栓. 临床荟萃，2001，16(4)：157．