张 献

(江苏省江阴市人民医院胸心外科,江苏江阴,214400)

作者采用顺行切除术对贲门癌进行手术,现将报告如下。

1 临床资料

选择2001年 7月～2009年2月共 122例进展期贲门癌病例,均在我院接受左胸腹联合切口下近侧胃大部切除及食管残胃间空肠双“S”吻合术,占同期本院全部贲门癌手术病例的32.6%(375例),其中男 82例,女 40例,年龄 42～75岁,术前病理均为腺癌。

手术方法:全部病例均采用插管全麻。切口选择:先沿第6肋间右侧延伸线作一上腹部斜行切口其右侧近右肋弓约2厘米处,进腹后经探查如能行根治手术则将切口向左上沿第6肋间至左腋后线,于第6肋间进胸,断肋弓,打开膈肌至食管裂孔成左胸腹联合切口。离断下肺韧带,打开后纵隔,游离食管下段至下肺静脉处,离断食管,口侧置入吻合器中心杆,肛侧食管封闭后即自上而下游离食管下段及周围淋巴,同时沿腹主动脉前面向左下分离脾肾韧带,完全游离脾及胰体尾部并将其向右侧翻转至切口外,清除16A2B1组淋巴,然后依次对脾门、脾动静脉、腹腔肝、胃左、肝总动脉、肝十二指肠韧带前叶、门静脉左侧淋巴进行清除,离断胃短、胃后、胃左、胃右血管、胃网膜左血管;然后自上而下游离胰包膜至横结肠系膜根部,自左向右游离横结肠系膜前叶及大网膜,仅保留胃网膜右血管并使其血管“骨骼化”,用湿纱布包裹胃体放置切口外。重建消化道采用近侧胃次全切除(仅保留胃窦部)后,食管残胃间空肠双“S”吻合术[1]。

结果:与传统术式比较,顺行组术中出血量,手术时间均少于对照组(P<0.05),2组术后均未发生吻合口瘘,见表1。

表1 2组患者术中资料比较

2 讨 论

贲门癌一旦发现多属进展期,当心肺功能尚佳的情况下以左胸腹联合切口下的根治术淋巴结清扫最为彻底远期疗效最为满意。但传统手术次序均是于胃大弯游离大网膜开始自下而上进行切除,作者体会是顺行法的优越性在于:①能较早阻断肿瘤血供及清除最可能转移的 7、8、9、10、11组淋巴组织。由于贲门癌的特殊性,使得肿瘤易向食管及胃下半部扩散;而瘤体又位于食管裂孔附近,左胸腹联合切口的使用使得术者能很容易地对瘤体附近的组织进行处理,较快地离断肿瘤血管,从而能有效地阻断肿瘤细胞术中血行转移[2]。②传统组术中游离胃短血管时容易损伤脾脏,导致脾脏联合切除。而顺行切除使脾及胰体尾的彻底游离能使得本来深在的组织变得很浅,有利于上述区域尤其是脾周淋巴组织的清扫。全部病例在“骨骼化”脾周血管的同时既较为彻底地清除了该区域的淋巴组织又保留了脾这一人体重要的免疫器官,有利于今后综合治疗及提高病员的生存率[3-5]。而且由于上述组织大多能显露至切口附近,使得操作过程变得容易且很安全。③自上而下的操作过程使得贲门后方的组织连同胰包膜与横结肠系膜前叶连成一片,而且横结肠系膜根部前后叶间隙要比横结肠系膜边缘疏松得多,操作较传统法更为快捷,明显缩短手术时间,同时也几乎达到了整块切除肿瘤的手术原则(16A2B1组一般另行切除);对胃网膜右血管“骨骼化”清除几乎达到了全胃切除的目的但又保留了胃窦部,有利于下一步的消化道重建。④最后的双“S”重建术能有效地减少食管反流,提高了病员的生活质量。同时从实践的结果看到顺行法无论从手术时间及出血量均优于传统法。

因此,作者认为进展期贲门癌顺行切除术是一种理想的手术方法,故而向同道们介绍。

[1] 张 献,韩喜娥,刘海聪,等.近端胃大部切除后食管残胃间空肠双“S”法吻合术效果探讨[J].现代中西医结合杂志,2003,12(20):2150.

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