张 静,眭 伟,李向荣,徐 飞,沈通桃

(江苏省扬州市第一人民医院,江苏扬州,225000)

本研究将ProSeal喉罩(PLMA)应用于颈椎骨折前路手术,观察其与传统气管插管全麻的优缺点,为该型喉罩临床应用于颈椎骨折手术提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例均为颈椎骨折患者,男性21例,女性17例;年龄 26～63岁,体重 54～68kg,身高 150～174cm;C2～C3骨折7例,C3～C5骨折19例,C6～C7骨折12例;伴颈椎间盘轻度突出 9例,颈髓损伤不全瘫17例,伴肋骨骨折3例。ASA评级为I～Ⅱ级,均在全身麻醉下经前路行颈椎内固定术或植骨术,手术时间30～90 min。随机分为两组,每组19例。

1.2 方法

两组均于麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg。入室后面罩吸氧,建立下肢静脉通路,监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、心率(HR)、心率及收缩压乘积(RPP)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)、气道峰值压(P peak)、潮气量(vt)、中心静脉压(CVP)及脉搏氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导均采用芬太尼0.1 mg、咪达唑仑0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg静脉注射。A组:在麻醉诱导后徒手置入PLMA喉罩;B组:应用少量镇静、镇痛药配合表面麻醉,保留自主呼吸下气管插管。

1.3 观察指标

①操作情况:记录两组插管或置入喉罩所需时间、成功率;②术中监护指标:SBP、DBP、HR、RR、SpO2、ECG、气道峰值压(Peak)及潮气量(vt);③操作过程中、术后不良反应:操作过程中有无呕吐、误吸、咳呛及气管、支气管痉挛。术后次日回访,了解患者咽喉部是否有肿痛或其他不适。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 置入喉罩或插管时间和成功率

A组均成功徒手置入喉罩,所需时间(1.02±0.33)min,均无颈部明显移动;其中1例充气后出现气道梗阻,经调试后改善;2例有漏气情况,加用维库溴铵后消失。B组中15例在喉镜下经口明视行气管内插管成功,所需时间(2.59±0.39)min,均有轻度颈向后屈曲,虽然没有造成颈髓进一步损害,但存在潜在危险;2例经纤维支气管镜辅助插管成功,颈部无移动,插管时间3.9 min。两组操作所需时间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。在不用纤维支气管镜辅助下,A组首次成功率和总成功率均显著高于B组(表1)。

表1 两组患者成功率(n,%)

2.2 术中监护指标

两组手术期间 SBP、DBP、HR、RR、SpO2、ECG等项目监测差异无统计学意义(P>0.05);两组P peak、Vt比较,差异具有统计学意义(P<0.05,表 2)。

表2 两组颈椎骨折手术PLMA喉罩通气与气管内插管效果EE较( ±s)

表2 两组颈椎骨折手术PLMA喉罩通气与气管内插管效果EE较( ±s)

注:与B 组相比,＊P<0.05。

组别 例数 气道峰值压(cmH2O)潮气量(mL/kg)A 19 12.9±1.6＊ 15.6±2.9＊B 19 19.1±1.3 11.9±3.4

2.3 操作过程中、术后不良反应

整个插管过程中,A组无呕吐、误吸、咳呛及气管、支气管痉挛,B组有3例出现误吸,2例出现支气管痉挛。术后随访A组患者无声嘶、喉痛等并发症;B组有1例发生咳呛,3例出现声音嘶哑,8例随访有不同程度喉痛。差异具有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

3.1 PLMA更操作方便,快捷、成功率高

本研究中,A组置入喉罩平均时间仅(1.02±0.33)min,明显短于B组的(2.59土0.39)min。A组PLMA全部成功置入,未用纤维支气管镜辅助。避免较长时间插管导致缺氧。

3.2 PLMA安全性更好

对于颈椎骨折,包括稳定或不稳定的骨折、脱位以及颈椎可疑损伤患者,如按常规插管,有轻度颈向后屈曲,存在脊髓损伤的潜在危险,极有可能加重病情,甚至骨折端损伤脊髓及脊神经根[1]。而且易导致气道黏膜损伤加重,声带水肿、心血管反应增大[2]。

PLMA是第3代喉罩,克服传统喉罩易导致反流、误吸的弊端,具有独特的双管双囊设计,气囊充气后对咽部黏膜的压力明显降低,在推荐的充气量范围内黏膜压力低于20 cmH2O,而传统喉罩为25～35 cmH2O,插管式喉罩(Intubating-LMA,ILMA)最高可达41 cmH2O,黏膜受压超过34 cmH2O其灌注会明显降低[3]。由此可见PLMA对黏膜的损伤明显减少。其引流管设计能为传向食管的气压提供一条低阻旁路通道,因而减少了胃肠胀气现象,同时降低反流的胃内容物被误吸的危险。从而提高急症手术无法常规禁食患者手术的安全性。双管喉罩的口咽部的漏气压平均为30 cmH2O,比普通喉罩多10 cmH2O,因此通过双管喉罩行正压通气时很少发生口咽部漏气,可保证有效的通气量;同时安全性明显提高,可发生反流,但胃胀和误吸的发生明显减少。

3.3 PLMA通气效果更好

本研究中,在限压通气模式下A组的Peak比B组低,而Vt显著增加,说明ProSeal喉罩可有效维持麻醉期间的通气功能。因为置入ProS-eal喉罩时没有喉镜对喉头、声带、气管的机械刺激,从而避免迷走神经兴奋引起的气管、支气管痉挛,以及进一步的气道阻力增加。而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管痉挛,增加气道阻力[4-5],因此在颈椎前路骨折手术麻醉中ProSeal喉罩较气管内插管通气效果更好。

3.4 PLMA术后并发症更少

PLMA避免术中对喉头、声带和气管的机械刺激造成喉痉挛或水肿、声带麻痹或水肿、黏膜损伤的可能,患者术后并发症明显减少。术后随访A组患者无声嘶、喉痛等并发症;B组有1例发生咳呛,3例出现声音嘶哑,8例随访有不同程度喉痛。咽喉部不适或感染可能诱发颈椎骨折术后呼吸系统并发症,所以PLMA较传统气管插管更适合颈椎骨折患者使用。但是PLMA应用时可能出现漏气现象,发现漏气后应调整PLMA位置。置入引流管一定程度上可以起到固定喉罩和引流的作用,避免反流误吸。

综上所述,PLMA具有对机体损伤小,能快速放置,无需暴露声门,简便、安全、有效的特点。美国麻醉医师协会已将其列为“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法之一[6]。PLMA可以减少插管时颈部活动度,对于活动受限的患者尤其有利,可以降低插管引致的神经损伤,增加插管的成功率,对气道的刺激小,降低由于气道刺激痉挛导致通气阻力增加的可能。而防止术中喉罩移位和漏气是管理重点,术中应加强通气及气道变化情况的监测。

[1]Wright T C,Kurman R J,Ferenczy A.Precancerous lesion of the cervix[M].New York:Springer Verlag,1994:229.

[2]Ualero R,Serrano S,Adalia R,et al.Anesthetic management of patient in prone position with a drill bit penetrating the spinal canal at C1～C2,using a laryngeal mask[J].Anesth Analg,2004,98:1447.

[3]Herbert U P,Franz H,Peter K,et al.Comparison of Mucosal Pressures Induced by Cuffs of Different Airway Devices[J].Anesthesiology,2006,104:933.

[4]王文胜,李恒林,梁 禹.气管插管和喉罩对气道阻力的影响[J].天津医药,2004,32(1):56.

[5]刘继云,余守章,彭 宪.喉罩静吸复合麻醉期间患者通气功能的监测[J].中华麻醉学杂志,1995,15(6):284.

[6]Benumof J L.Laryngeal mask airway and the AsA difficult airway algorithm[J].Anesthesiology,1996,84(3):686.