两种微创介入方法治疗椎间盘突出症疗效比较
2011-09-20吴金平王银和焦旭东陈正侃张璐西
吴金平,王银和,焦旭东,陈正侃,张璐西
(江苏省常州市第三人民医院放射科,江苏常州,213001)
腰椎间盘突出症临床上主要症状为腰痛和下肢放射痛。目前腰椎间盘突出症有保守治疗、手术治疗、介入治疗三大类治法。多数患者可经保守治疗缓解,部分需手术治疗。尽管外科髓核摘除术疗效肯定,但由于创伤大,患者有恐惧心理多不愿接受。目前介入治疗以其微创、恢复快等显著优点已逐渐取代手术治疗成为首选方法。作者2006年3月～2009年7月,分别采用经皮穿刺臭氧注射术及椎间盘射频消融术2种微创介入治疗方法,经0.5～3年随访200例用该技术共治疗腰椎间盘突出症患者96例,现分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
腰椎间盘突出症患者96例,男49例,女47例。年龄28～69岁,平均45岁。病史最长6年,最短 3个月。病程半年内39例,0.5～2年24例,2～5年21例,5年以上12例。临床症状:腰痛伴下肢疼痛、麻木者73例,单纯腰痛者11例,单纯下肢疼痛、麻木者12例。
1.2 影像学资料
所有病例均经CT或MRI证实,其中 L3/4椎间盘突出14例,L4/5椎间盘突出63例,L5/S1椎间盘突出56例。以腰椎间盘突出为主者77例,以腰椎间盘膨出为主者19例。单纯包容性腰椎间盘突出者82例,伴有明显腰椎退行性病变及椎管狭窄者14例。
1.3 操作方法
1.3.1 经皮穿刺臭氧注射术治疗60例:患者健侧卧位于检查床上,健侧下肢屈曲,患侧下肢伸直。如髂嵴过高者可于腰下垫一枕头。取脊柱中线旁开8～10 cm为穿刺点。常规消毒铺巾局麻后,在DSA透视下,将穿刺针从侧后入路穿刺进椎间隙,使针尖位于椎间隙中央或后1/3区域。将臭氧发生器与医用纯氧连接,使输出的臭氧气体浓度为35～45 μ g/mL。用注射器顶住出气孔,利用输出气体的压力使臭氧气体自动进入注射器内,将5 mL气体注入椎间隙。退针至椎间孔后缘平面,再注入臭氧气体10～15 mL。之后在神经根周围再注入醋酸泼尼松龙+利多卡因+维生素B12混合液4 mL。并可于腰大肌压痛最明显处注入臭氧气体5 mL。经正侧位透视,可准确定位针尖位置,故术中为避免增加椎间盘压力,常规不做椎间盘造影。对部分经侧卧位穿刺L5/S1椎间盘困难者,可采用俯卧位取脊柱中线旁开2 cm穿刺。
1.3.2 椎间盘射频消融术治疗46例:患者俯卧于手术台上,于脊柱中线旁开15 cm常规皮肤消毒,铺无菌洞巾,在C臂机监视下由 L3/L4,或
1.4 术后处理
患者术后应卧床休息1天。给予甘露醇、地塞米松、神经营养药静脉滴注。出院后全休2周,6个月内禁止负重及参加剧烈体育活动。
2 结 果
2.1 技术成功率
本组技术成功率为100%。所有患者未发生椎间盘感染,脊髓、神经、大血管损伤。部分患者术中注入臭氧气体时酸胀感明显,可稍暂缓后再注射,无需其他处理。部分患者术后短期内疼痛加剧,经对症处理后缓解。
2.2 治疗效果
所有患者患者均随访1～17个月,根据Mac-Nab评价标准[1],臭氧注射术治疗组60例,总有效率为75%(45/60),其中显效率为61.7%(37/60),效率为25%(15/60)。椎间盘射频消融术治疗组46例,总有效率为80.4%(37/46),其中显效率为63%(29/46),无效率为23.9%(11/46)。2种治疗方法在突出及膨出组疗效上并无显著性差异;在是否单纯椎间盘病变上疗效上无显著性差异。
表1 椎间盘病变类型有效率统计分析结果
表2 椎间盘病变类型有效率统计分析结果
3 讨 论
腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后,在外力的作用下,纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛,并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种疾病。其发病机制与多方面有关。目前已经从整体水平研究到基因、细胞甚至分子水平[2],对于免疫学的分析目前也有相关文献报道[3]。由于传统外科手术的较大创伤性,目前介入治疗以其微创、恢复快等显著优点已逐渐取代手术治疗成为首选方法。疼痛和功能类似的结果与手术治疗腰椎间盘髓核摘除术的成果,恢复时间大大缩短[4],但并发症发生率要低得多。
3.1 臭氧注射术治疗机理
目前治疗机理尚不完全明确,可能与以下因素有关:
3.1.1 氧化髓核内蛋白多糖,破坏髓核细胞:臭氧具有极强的氧化能力,可瞬间完成氧化作用。椎间盘髓核由蛋白多糖、髓核细胞和胶原纤维组成。臭氧可直接氧化蛋白多糖,破坏其复合物中氨基酸及CH基团中的双键,失去固定电荷密度的特性,使髓核基质渗透压下降,最终水分丢失,随之变性、萎缩及坏死。臭氧也同时可使髓核细胞变性、坏死溶解。这时椎间盘逐渐回缩[5-6]。动物实验[7]证实了这一点。椎间盘的回缩,解除了对神经根的压迫,减轻或消除了疼痛。临床上我们遇见过椎间盘突出压迫神经根,臭氧治疗后,椎间盘回缩,解除对神经根的压迫,疼痛逐渐消失的患者(手术前后CT对比)。这进一步证实了这一点。
3.1.2 抗炎、镇痛作用:动物实验表明[7]研究显示臭氧通过:①刺激抗氧化酶的过渡表达;②刺激拮抗炎症反应细胞因子和免疫抑制细胞因子的释放;③刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张,从而达到促进炎症吸收、镇痛的作用。此外,椎小关节突、椎间盘表面、邻近组织及腰大肌内广泛分部的神经末梢被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质激活,引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛,臭氧可直接作用于此。臭 还可激活机体的抗损伤系统,并通过刺激抑制性神经元释放脑啡肽而起镇痛作用。
3.2 射频消融治疗的机理[8-10]
射频消融术是继化学溶核术、经皮腰椎间盘切割抽吸术后兴起的又一微创治疗方法。作为一种物理疗法,通过射频消融热凝作用,椎间盘内形成负压,使纤维环尚未破裂或未完全破裂的包容性的椎间盘膨出,在负压和后纵韧带的挤压下,使髓核内胶原纤维收缩和固化,纤维环回缩,间盘缩小,降低椎间盘内压力,从而解除神经压迫,恢复椎间盘功能,以达到彻底治疗的目的。
该手术属于物理疗法,对于临床症状明显,CT或MR影像学诊断明确,确诊为腰椎间盘突出的患者,常常收到立竿见影的效果。术后影像学复查腰椎间盘均有不同程度的缩窄。
3.3 影响疗效因素
影响疗效的因素很多,笔者结合临床及文献认为以下两点最为重要:
3.3.1 病例的选择:掌握好适应证是手术治疗的关键[11]。本文所有病例中单纯包容性组有效率为82.7%,伴有明显腰椎退行性病变及椎管狭窄组有效率为50.0%。两组差别有显著性。腰椎退行性变后边缘增生硬化的关节面、椎突关节可压迫相邻神经根及周围组织产生类似于椎间盘突出的相应症状,而无论臭氧还是射频并不能明显溶解骨质,也就无法解除疼痛。同样原理,对伴有椎管狭窄、后纵韧带钙化的病例也疗效不佳。此外对椎间盘突出明显者及椎间盘脱垂者也疗效不佳。对于临床症状明显的椎间盘突出患者,只有臭氧注射能够明显减轻或消除神经根及周围组织压迫者,才容易取得较好疗效。
3.3.2 充分认识神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和小关节功能紊乱在腰腿痛中所起的作用。由于臭氧还具有抗炎、镇痛作用,可以消除髓核的化学性和免疫性炎症,注射到神经根周围后对缓解根性症状亦有明显作用[12]。工作中常常遇到这样的问题:①轻度的椎间盘突出可造成明显的腰腿痛,而重度的突出有时却仅有轻度的临床表现。②采用抗感染治疗可使许多患者的临床症状明显缓解,但压迫继续存在。这表明突出髓核压迫神经根只是腰腿痛的重要因素之一。国外部分作者[11-12]认为神经根受压,只是引起疼痛的辅助作用,神经及神经根周围炎性反应和组织液中的炎性介质,才是疼痛主要原因。因此,我们在臭氧组病例手术中除椎间盘注射臭氧外,于椎间孔后缘平面也注射臭氧及醋酸泼尼松龙+利多卡因+维生素B12混合液,并于腰大肌压痛最明显处注入臭氧,达到消除神经根及侧隐窝无菌性炎症,缓解腰大肌的紧张程度的作用。双盲的实验中证实神经根周围注入臭氧气体及混合液能有效地缓解疼痛,也同时减少残疾和镇痛药物的摄取量[6]。
3.4 2种治疗方式的优势对比
3.4.1 臭氧治疗的优势:该方法不仅具有其他微创介入治疗创伤小、恢复快、患者痛苦小、操作简单、费用低等优点,而且还有下列独特优势:①臭氧不仅能有效减轻或解除压迫症状,而且还能消除炎症,减轻疼痛,这是其他微创治疗不可比拟的优势。②臭氧本身具有消毒杀菌作用,可大大降低术后椎间盘感染机会。③臭氧对髓核组织破坏能力强,但对椎旁组织无明显不良影响。
3.4.2 射频消融术优点表现在[13-14]:①微创:创口只有0.7 cm左右,手术过程中几乎不出血;②无痛:只需作皮下局麻,手术过程几乎无痛;③安全性达100%,无毒副作用;④恢复快:3 d后即可下地活动和开始腰背肌功能锻炼,1周左右出院。明确的颈腰椎间盘突出症患者;经6～12周保守治疗无效者;根性疼痛及其他神经症状体征与受累椎间盘水平相一致者是该方法的最佳治疗对象。
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