王艳平,陈逢义

(湖北省仙桃市第一人民医院1.眼科;2.神经内科,湖北仙桃,433000)

抗青光眼术后常出现白内障,可导致原有白内障加重,从而严重影响视力,而此类患者因手术前已存在浅前房、虹膜后粘连、瞳孔缩小或散大、虹膜无张力、上方巩膜滤过泡、角膜内皮及晶状体悬韧带损伤等前次手术损伤,使得白内障手术较普通白内障手术难度显著提高[1]。传统白内障囊外手术并发症较多,随着晶状体超声乳化术的发展,更多的眼科医生选用了白内障超声乳化术治疗此类白内障。本院眼科对2008年3月～2010年10月收治的38例(43眼)抗青光眼术后白内障患者行白内障超声乳化术治疗,效果满意。现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月～2010年10月本院眼科收治的抗青光眼术后白内障患者38例(43眼)。其中男22例,女16例,年龄48～82岁,平均(63.74±6.22)岁;抗青光眼术后3～15年,平均(6.85±2.98)年;术前视力低于 0.1者13眼,0.1～0.3者21眼,0.3～0.5者9眼;术前眼压11～25 mmHg,平均(14.53±3.67)mmHg;晶状体核硬度分级:Ⅰ级 8眼,Ⅱ级14眼,Ⅲ级21眼。虹膜部分后粘连21眼,瞳孔中等散大9眼。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前常规行裂隙灯检查,并行验光、眼压、视觉电生理、眼A超及B超等检查,术前常规双氯芬酸钠及抗生素滴眼液滴眼。术前眼压不正常患者静滴20%甘露醇加口服醋氮酰胺控制眼压至正常范围,肌注酚黄乙胺0.5 g和苯巴比妥钠0.1 g尽量扩瞳。

1.2.2 手术方法:常规球周麻醉,麻醉满意后在颞侧上方行透明角膜隧道切口,注意避开滤过泡以免损伤,鼻侧角膜缘内侧约1 mm处穿刺行辅助切口,由此注入粘弹剂保护角膜内皮,边注入边分离虹膜后粘连,瞳孔缘纤维粘连者分离并切除小部分纤维膜,扩瞳至4～5 mm后,行连续环形撕囊,若发现晶状体皮质溢出则改行开罐式截囊,以BBS液行晶体水分离及水分层,行原位晶体核超声乳化,完成超声乳化后,向前房内以及囊袋内注入粘弹剂,将折叠人工晶体植入囊袋内,将前房内以及囊袋内的粘弹剂吸出,辅助切口注水加深前房,注意观察有无渗漏,必要时切口加缝1针。球结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5 mg。术眼包扎,术毕。

1.2.3 术后处理:术后常规予抗生素、皮质类固醇药物预防感染,术后测眼压较高或粘弹剂残留的患者予20%甘露醇、醋氮酰胺降低眼压。

1.3 观察指标

观察术后1周及3个月视力、眼压改善情况,以及术后并发症。

2 结果

2.1 术后视力变化

患者术后1周以及术后3个月视力均较术前明显改善,术后3个月时仅有5眼视力仍<0.1,经查均系青光眼视神经萎缩所致。见表1。

表1 术前、术后1周以及术后3个月视力改善比较[n(%)]

2.2 术后眼压变化

患者术后1周及3月眼压均较术前明显改善,3个月后眼压全部降至正常范围。

表2 术前、术后1周以及术后3个月眼压情况比较[n(%)]

2.3 术后并发症

本组患者治疗后出现不同程度角膜水肿18眼(41.86%),予20%甘露醇静脉滴注后均在1周内消肿;高眼压4眼(9.30%),予降眼压治疗1周后均降至正常范围;前房水浑浊或瞳孔少许渗出8眼(18.60%),经抗生素、皮质类固醇药物治疗后均好转;瞳孔变形9眼(20.93%),其中4眼瞳孔直径>4 mm,11眼(25.58%)出现术后眼干燥易疲劳等症状,予滴眼液对症治疗后均缓解,未出现人工晶状体偏转或夹持,未出现严重影响视力的并发症。

3 讨 论

由于长期的青光眼高眼压以及抗青光眼手术对视功能不同程度的损害,加上房水的动力学改变,抗青光眼术后白内障的发病率、手术难度和风险显著提高,术后并发症显著增多[2]。经过抗青光眼手术的患者眼球内组织结构发生了如下变化:①大多患者晶状体膨胀且前房较浅,致使再次手术操作空间受限,难度提高;②虹膜弹性明显降低甚至出现粘连,使得扩瞳困难;③长期高眼压使得角膜内皮细胞数目明显减少,且晶状体超声乳化术本身损伤角膜内皮细胞,容易导致角膜内皮细胞失代偿综合征的发生。既往限于超声乳化技术不够发达且对滤过泡的影响不能确定,所以抗青光眼术后白内障曾一度成为白内障超声乳化术的禁忌证之一[3],但随着超声乳化术的技术革新和进步以及对抗青光眼术后眼球组织结构变化的了解,现今抗青光眼术后白内障已成为白内障超声乳化术的适应证。

本研究利用白内障超声乳化术治疗抗青光眼术后白内障患者,总结经验如下:①切口选择:传统手术常选择角膜缘上方切口,但此类切口易损伤原有的结膜滤过泡以及周围组织,使得术后眼压波动等并发症发生率明显提高[4];也有部分术者选择角膜缘下方或侧面切口,但会给人工晶状体的植入带来较大难度。本研究选择颞侧透明角膜隧道切口超声乳化术效果良好,可经小切口顺利完成白内障手术,术后不缝合或仅加缝1针,术后恢复快,有利于视力的早期恢复。同时,此类切口术中控制前房深度更加得心应手,在维持良好的前房深度基础上,一般不易出现虹膜脱出,且术后房水流通通畅、前房深度增加,并可明显降低周边虹膜前粘连发生率,术后光学通路和眼前段组织结构和功能不受太大影响,视力改善明显,维持眼压稳定[5];此类切口使得人工晶状体的植入更加简单安全,创伤小,手术效果好;另外颞侧透明角膜切口不会伤及结膜和巩膜,可以很好保护结膜滤过泡,使眼压稳定在正常范围内[6]。②手术操作:对于瞳孔直径小或虹膜后粘连者应妥善分离粘连,必要时以囊剪剪除瞳孔区机化膜,尽量扩大瞳孔方便操作。术中注意维持适当的前房深度是保护角膜内皮关键措施;水分离时应特别注意避免损伤青光眼术后脆弱的晶状体悬韧带,特别是上方韧带,避免损伤导致晶状体脱位;前房较浅者术前应尽量将眼压控制在正常范围,术中适当加深前房深度,以使劈核、核的乳化吸除及皮质的吸出更加方便彻底,减少前房操作时间,避免不必要的损伤[7];遇到Ⅲ级及Ⅳ级核时应在高负压、低能量环境下吸出,可减轻超声能量对角膜内皮的损伤;术中应确切抽吸残留皮质及粘弹剂,以防止残留堵塞滤过口,影响滤过功能而使得房水流通不畅导致眼压升高[8]。

本研究表明抗青光眼术后白内障患者在经验丰富技术熟练的团队操作白内障超声乳化术治疗下效果良好,虽存在不同程度的并发症,但经治疗后均可治愈或者缓解,对患者的视力影响不大,且未出现严重并发症。

[1] 姚 克.复杂病例白内障手术学[M].北京:北京科学技术出版社,2004:89.

[2] 杭春玖.白内障超声乳化术后角膜水肿原因分析及预防治疗[J].实用临床医药杂志,2009,13(19):132.

[3] 宋 琛.手术学全集.眼科卷[M].北京:人民军医出版社,1994:445.

[4] 邵 彦,刘 菲.利用白星超声乳化技术治疗青光眼术后白内障的临床对比研究[J].中国实用眼科杂志,2006,24(6):615.

[5] 姬亚洲,毋艳君,霍永军,等.抗青光眼术后并发白内障超声乳化手术[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(7):525.

[6] T ham C C,Kwong Y Y,Leung D Y,et al.Phacoemulsification vs phacotrabeculectomy in chronic angle-closure glaucoma with cataract:complications[J].Arch Ophthalmol,2010,128(3):303.

[7] 朱白蕾,钟 丘.白内障超声乳化吸除与囊外摘除分别联合小梁切除术的疗效比较[J].海南医学院学报,2007,13(4):374.

[8] T ham C C,Kwong Y Y,Leung D Y,et al.Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts[J].Ophthalmology,2009,16(4):725.