黄开云，杨 斌，王应江，王 林

(云南省昭通市中医医院，云南昭通657000)

因颈椎间盘、钩椎关节或关节突关节增生，肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，尤以C4～C7颈椎段最多见，出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主，被称为神经根型颈椎病。多数在30岁以上发病，呈慢性病程，反复发作，发病率高，占临床颈椎发病率的60%。我科自2008年1月～2010年12月采用正骨手法治疗神经根型颈椎病141例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

244例均为2008年1月～2010年12月在我科诊断为神经根型颈椎病的病人，门诊91例，住院153例。其中男164例，女80例，年龄24～65岁，平均46.2岁，病程最短1周，最长22年，曾有颈部外伤史19例。将244例病人随机分为两组，单月是治疗组141例、双月是对照组103例。

1.2 病例选择

参照《中医病证诊断疗效标准》关于颈椎病颈型的相关标准［1］制定纳入标准:①病史、症状及体征:有慢性劳损或外伤史，发病年龄23～65岁，40岁以上多发，颈、肩、臂疼痛或麻木，向上肢或枕部放射，颈部活动及咳嗽、振动均引起放射痛加剧，患肢握力和骨间肌力明显减退;②专科检查:颈椎触诊有棘间棘旁压痛，颈部活动受限，压颈试验或臂丛神经牵拉试验阳性，患椎处可有棘突偏歪及其椎旁肌硬结、条索，触之疼痛;③影像学资料:正位X线上可见颈椎侧弯、钩椎关节不对称、骨质增生、椎间隙狭窄等;侧位片上可见颈椎生理曲度的改变，如变直、中断、成角、反张等变化，也可见颈椎间滑移，以梯形改变为多见，椎间隙变窄、骨刺形成，椎管韧带骨化等表现;斜位片可以见到椎间孔有骨刺存在、椎间孔狭小等改变;临床表现与影像学上的异常所见在节段上属一致性。采用正骨推拿治疗该病必须摄颈椎五位片，条件允许可行颈段MRI。

1.3 排除标准

除外胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经和正中神经损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患，以及颈椎结核、颈椎肿瘤者(椎体或椎管)、颈椎先天发育严重畸形或椎体缺失、糖尿病空腹血糖值＞11 mmol/l者、严重皮肤病、精神病患者、心功能3级以上者。

2 治疗方法

2.1 推拿疗法

2.1.1 治疗组 正骨推拿采用龙氏正骨手法“四步十法”［2］，首选放松手法及痛区手法，如患椎增生或/和失稳致椎间孔缩小者采用侧头摇正法、侧卧摇肩法、仰卧位颈椎拔伸顶推手法。操作:①患者以俯卧位，医者先在肩背部用掌按揉，继以患椎为中心采用拇指按揉，包括其上、下6个椎间以内的软组织，沿椎旁以线或片进行揉捏法，对棘突、横突附着的肌腱疼痛敏感区用按法或震法，重点处亦可用掌根、掌缘或前臂揉或滚法，手法要柔和、轻松。②痛区手法:患者以俯卧位，医者对患椎及患肢痛点采用一指禅推法及摩法、揉捏等。上肢按摩从肩至手分内、前、后三条线由上而下采用手指捏法各3次，搓上臂、前臂，点按穴如缺盆、手三里、合谷等。③仰卧位拔伸顶推手法:患者仰卧位，医者坐于患者床头，一手拇指与其余四指适度合拢置于颈椎棘突两旁，另一手竖掌、手指微曲以掌下缘及环指小指内侧缘贴住患者下颌向后上方用力牵引，同时辅助手向上用力顶住患椎棘突做协同运动，往返5～8次。④低头摇正法:适于颈椎2～6后关节旋转式错位。患者侧卧、平枕、低头(中段颈椎错位者约屈20°，下段颈椎错位者前屈须大于30°)术者一手轻拿其后颈，以拇指按压于错位的横突后隆起处下方作为“定点”，另一手托其面颊部作为“动点”，以枕部为支点，转动头部，当摇头至最大角度时，动点的手用有限的“闪动力”，“定点”的拇指按压成阻力，使关节在动中因“定点”的阻力而复位。缓慢复位法根据需要可重复2～3次。⑤侧头摇正法:适于颈椎2～6钩突关节旋转式错位及侧弯、侧摆式错位。患者侧卧、低枕、头前屈，术者一手托其耳区头部，另一手轻拿其后颈，拇指“定点”于错位之横突下方，将头搬起呈侧屈状作摇头活动，要点同低头摇正法。⑥侧向搬正法:适用于颈椎2～6侧弯、侧摆式错位的钩突关节错位。患者仰卧，术者立于床头，一手拿其后颈并以拇指按住患椎横突侧方并向隆起处按压(侧摆者只按一点，侧弯者由下而上按压)。另一手托住下颌并以前臂贴其面颊部，两手合作将患者头向上牵引并屈向健侧再屈向患侧(让错位关节先开后合)，当颈屈向患侧至最大角度时，拇指“定点”不放松，并与“动点”手协同作扳、按、牵联合“闪动力”以使错位关节复位，有时病人可改用侧卧位，去枕，用抬头作侧扳按动作，与侧头摇正法相同，抬头角度加大。C6～T2侧摆、侧弯式错位者，可将“动点”改为推肩拉肩法，此法必须使错位椎间侧屈活动度加大才能成功。⑦侧卧推正法:适用于各种前后滑脱式错位，对颈轴变直，反张者有效，患者侧卧，平枕、低头，术者用拇指、二指夹持后突棘突两旁椎板处作“定点”，另一手托其下颌，使头作前屈后仰活动。当仰头时，“定点”之手稍加力向前推动，使反张的椎体在运动中被推正。滑脱较重者，用牵引下推正较易成功，或取仰卧位于推正时加牵引力，亦可复正。以上7法宜根据患者病情酌情使用，①～③必选，④～⑦选2～3法即可。

2.1.2 对照组 采用罗才贵主编《推拿治疗学》颈椎病的推拿治疗方案。操作方法:①患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1 min，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5 min左右。随后用滚法放松患者颈肩部、上背部及上肢的肌肉5 min左右。②颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两侧肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手掌同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。③提拿患者两侧肩井并拿捏患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拔腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。④牵抖患侧上肢2～3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜［3］。

2.2 正骨牵引疗法

两组采用广州德华精密机械有限公司生产的JZQY型颈椎正骨牵引椅进行治疗，患者面对牵引椅正坐，依据患椎C4～C7由上而下采用与牵引椅纵轴向后成3°～10°进行牵引力为40～80 N的10 min牵引治疗，牵引10 min后在原牵引力的基础上减少20 N再继续牵引2 min后治疗组即可进行牵引下的正骨手法治疗。对照组则停止牵引，选用适宜体位进行常规推拿治疗。

2.3 疗程

推拿治疗和牵引治疗均采用10次为1个疗程，疗程间间隔2～3天。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

治愈:原有病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作;好转:原有症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善;未愈:症状无改善［1］。

3.2 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计分析，P＜0.05认为是有统计学意义。两组疗程长短采用均数±标准差进行描述，两组疗程长短的比较采用t检验;率之间的比较采用χ2检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗后总有效率比较 见表1。两组治疗后总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=2.092，P＞0.05)，说明两组总的疗效相当。

表1 两组总有效率比较 例

3.3.2 两组患者疗程长短比较 见表2。两组总有效病例、治愈病例及好转病例疗程长短差异均有统计学意义，治疗组的总有效病例、治愈病例及好转病例疗程均明显短于对照组(t总=13.833，t治愈=17.322，t好转=17.722，均 P ＜0.01)。

3.3.3 两组痊愈病例复发率比较 见表3。两组复发率差异有统计学意义，治疗组的复发率低于对照组(χ2=16.841，P ＜0.01)。

表2 两组疗程比较(个，±s)

表2 两组疗程比较(个，±s)

注:与对照组比较，1)均P＜0.01。

分组 n 治愈病例 好转病例 总有效病例治疗组 136 1.62 ±0.361)0.57 ±0.131) 1.34 ±0.561)对照组98 3.24 ±0.82 1.81 ±0.40 2.74 ±0.98

表3 两组痊愈病例复发率比较 例(%)

3.4 回访

经我科对纳入病例追访7～18个月，平均大于7个月。治疗组的痊愈病例复发16例，对照组的痊愈病例复发29例。

4 讨论

国外学者研究证明，神经根型颈椎病的发病机理主要是颈椎关节增生和颈神经根的肿胀粘连，致使椎间孔变小，压迫、刺激神经根，引发神经症状［3］。如何扩展患椎椎间孔是神经根型颈椎病病因治疗学的发展方向。现代医学一般采用牵引和手术来实现这个医学目的，中医推拿疗法在这个方面具有优势，脊柱整复手法和正骨手法更为突出。龙层花教授的龙氏正骨手法就是其中临床疗效突出，具有一定海内外影响力的正骨推拿手法。解剖学显示，颈椎椎间孔是由相邻脊椎的椎弓根上下切迹相对构成的骨性管道，呈漏斗型［4］。国内学者研究证实，椎间孔狭窄的原因除主要为钩椎关节和关节突关节增生和椎间盘的退行性改变等之外，关节位置异常也是一个重要因素［5－7］。脊椎骨关节又称微动关节，因生理需要而产生的颈椎活动复杂程度是整个脊柱中最突出的，这也是当今颈椎发病迅速趋于更年轻化的原因之一。遵从病因治疗学原则，应首选整复(调整、恢复)颈椎关节位置关系的临床治疗方法，颈椎关节位置关系异常恢复到生理常态的快慢直接决定了临床取效的快慢。关节位置关系异常中医学认为属于骨错缝范畴，即骨关节正常的间隙或相对位置关系发生了细微的异常改变，并引起相应关节活动范围受限的一种病理状态［8］。作为中医治疗学的推拿疗法如何又好又快地纠正颈椎关节位置的异常关系是推拿在治疗颈椎病方面领先其它疗法的核心技术。

龙氏正骨推拿是关节功能紊乱型的主治法［2］。“四步十法”中的放松手法能松解粘连，正骨手法能滑利关节，强壮手法能固本培元，痛区手法能疏经通络，对微动关节的病理改变(关节位置关系异常)，正骨推拿才是病机合拍的主体疗法［9］。临床上笔者观察到，常规的推拿手法能达到对椎旁肌的放松、局部软组织粘连的松解，取到疏经通络止痛之功，最后达到椎旁肌张力的基本平衡，从而减轻或解除对颈椎关节的非正常牵拉，促使关节位置关系异常状况得到改善，实现病理基础的转变。为实现这一目的，需要一个不算太短的过程。而龙氏正骨推拿的侧卧摇肩法、侧头摇正法、侧向搬正法、低头摇正法、仰卧位拔伸顶推手法等都能快速、甚至瞬间纠正关节位置关系异常的病理状况，达到立竿见影、撤手而效的临床效果。姜宏等［10］观察手法对颈椎生物力学模型椎间盘弹性的影响，证明旋转手法可降低颈椎间盘的蠕变与应力松弛速率，调整颈椎间盘的粘弹性与应力分布，证实手法可提高颈椎的稳定性。龙氏正骨推拿体现了“骨、肉”并重，“标、本”兼治这一推拿医学的两大主题，具有准确轻巧、安全有效的特点［9］。

牵引是治疗颈椎病的常用有效的方法，临床一般采用电脑牵引和/或机械牵引，为了对龙氏正骨推拿进行临床疗效观察，笔者采用了JZQY型颈椎正骨牵引椅，与电脑牵引不同点是可以在牵引下做正骨推拿的手法治疗，这在一定程度上增加了牵引治疗的疗效。刘智斌等［11］临床研究表明:牵引能拉开椎间隙，扩大椎间孔，解除上下关节突对神经根的机械性卡压，缓解神经根的压迫和刺激症状作用。选用安全、有效、简便的牵引治疗是中医推拿疗法治疗脊柱病相得益彰的临床思路。

临床资料显示:龙氏正骨推拿和常规推拿治疗神经根型颈椎病的总有效率差异无统计学意义，但在治疗疗程及好转复发率两方面两组有显著差异，治疗组的疗程短于对照组，复发率低于对照组。医务工作者在诊疗过程中适度考虑医学经济学是节约医疗资源、降低医疗成本、缓解民众看病难、看病贵的职责所系，可供中医基层医院脊柱病专科参考。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:186

［2］魏征.脊椎病因治疗学［M］.香港:商务印书馆，1987:96－103

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［9］黄开云.龙氏正骨手法治疗颈椎病颈型的临床应用［J］.按摩与康复医学，2010，9(2):42

［10］姜宏，施杞，王以进.旋转手法对颈椎间盘粘弹性影响的实验研究［J］.中国中医骨伤科杂志，1997，7(1):4 －6

［11］刘智斌，杨利学，牛晓梅，等.旋转角度牵引治疗神经根型颈椎病60 例［J］.陕西中医学院学报，2009，32(2):29