赵永静，沈 燕，冯羡菊，徐 岷，张傅山

郑州大学第一附属医院检验科郑州450052

金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)是引起临床感染最常见的革兰阳性球菌，也是医院感染的重要致病菌。由于细菌培养和药敏试验所需时间较长，临床医生如果等待检验结果出来再对患者实施治疗可能延误治疗时机，这就需要医生根据临床症状的不同而先采取经验性用药［1］。由于金葡菌很容易获得抗生素耐药性，不同时间和不同地区甚至不同级别的医院中金葡菌的耐药性是不同的。为此，作者对河南省某省级医院2009年分离到的不同来源标本中的金葡菌进行耐药性检测，分析其耐药性的差异以及相关的耐药机制。

1 材料与方法

1.1 标本来源 河南省某医院2009年1月1日至12月31日送检标本中的金葡菌，共364例，其中血液标本53例，痰液(包括咽拭子)136例，引流物(包括胸水、腹水、透析液、导管引流物和关节液)35例，脑脊液5例，尿液28例，分泌物(包括脓液)107例。

1.2 耐药性检测 采用常规生化试验和血浆凝固酶试验鉴定方法对细菌进行菌种鉴定。药敏纸片购自Oxoid公司。质控菌株为金葡菌ATCC25923。使用头孢西丁纸片扩散法检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)［2］。药敏试验解释标准参照CLSI 2008抗菌药物敏感性试验标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0进行分析，不同来源金葡菌的耐药率比较应用χ2检验、校正χ2检验或确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同来源标本中金葡菌对20种抗生素的耐药率比较 6类标本中未检出耐万古霉素金葡菌，金葡菌对青霉素、利奈唑胺和替考拉宁的耐药率比较差异无统计学意义，对其余16种抗生素的耐药率比较差异均有统计学意义，见表1。

2.2 不同来源标本中MRSA检出情况 见表2。从表2可以看出，MRSA检出率为53.8%，其中痰液MRSA检出率最高，其次是尿液，血液中检出率最低。

2.3 MRSA与MSSA对不同抗生素的耐药率 见表3。20种抗生素中，MRSA对红霉素、阿奇霉素和利奈唑胺的耐药率与MSSA比较差异无统计学意义，MRSA对复方新诺明的耐药率低于MSSA，MRSA对其余15种抗生素的耐药率高于MSSA。

表1 不同来源标本中金葡菌对抗生素的耐药率比较 %

表2 不同来源标本中MRSA检出情况

表3 MRSA与MSSA对不同抗生素的耐药率

3 讨论

金葡菌对各种抗生素的耐药性都在不断增强，日本和美国已经先后发现了耐万古霉素金葡菌。对万古霉素敏感性降低的金葡菌也不断被发现，此类金葡菌即使体外试验对万古霉素、替考拉宁等传统糖肽类抗生素敏感，仍有可能出现临床治疗失败的情形，利奈唑胺、替加环素等新一代药物对此类金葡菌有良好的抗菌活性［3］。作者未发现耐万古霉素金葡菌，利奈唑胺耐药菌株所有标本中只有11例，替考拉宁耐药菌株在所有标本中只有8例，结果显示2种药物在不同标本中的耐药率差异无统计学意义。这几种强效抗生素虽然敏感性很好，但是为了延缓金葡菌耐药性的变迁，作者不主张优先使用这些药物，应该从其他类别的抗生素中选用。青霉素在各标本中的耐药性都很高，总耐药率达93.7%，作为首选药物之一，青霉素已经不能常规应用于金葡菌感染的治疗。

除红霉素、阿奇霉素、利奈唑胺和复方新诺明外，MRSA对其余15种抗生素的耐药率高于MSSA。MRSA是由于葡萄球菌属macA基因编码产生PBP2a蛋白［4］，导致 β-内酰胺类药物结合靶位的改变而表现耐药。研究［5］已证明，MRSA除了携带macA基因造成对β-内酰胺类药物耐药外，同时还会携带其他耐药基因，因而MRSA的典型特征表现为多重耐药性。

血液中的金葡菌对抗生素的耐药率相对最低，这与有关报道［6］一致。血液中的金葡菌对大环内酯类、利福平和四环素的耐药率相对较高，尽量不选用，而对左氧氟沙星的耐药率最低，可作为经验性用药。

痰液中的金葡萄对抗生素的耐药率最高，与文献［7-8］报道一致。痰液中MRSA的检出率也最高，根据该研究结果对于呼吸系统感染尤其是出现黄色脓性痰的患者，首选药物青霉素、头孢西丁和苯唑西林均已不适合作为经验性用药，应在药敏结果未报告之前，选用磺胺类药物控制感染。

尿液中各种抗生素的耐药性仅次于痰液。除了万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺外，利福平的耐药率相对最低，但是由于利福平不能单独用于治疗［9］。故可以选用左氧氟沙星作为经验性用药［10］。

分泌物(含脓液)是最易发现金葡菌的标本，但是其耐药率却不是最高的，与文献［8］报道类似。分泌物中头孢西丁和苯唑西林的耐药率稍低，MRSA的检出率为33.6%，除青霉素外其他青霉素类、β-内酰胺类和头孢类等常规药物都可以作为经验性用药［11］。

引流液中抗生素的耐药率与分泌物相近，因为引流物中包含胸水、腹水、透析液等，和分泌物类似，多属于人体产生的异常物质，能够被及时发现和送检，使细菌能被有效的抗生素治疗［12］，从而降低耐药性。

脑脊液标本耐药率和其他类标本相比差异稍大，该研究中脑脊液标本只有5例，可能会造成误差，初步发现分离出的金葡菌对青霉素、红霉素、头孢西丁、四环素和环丙沙星的耐药率相对较高［13］。

总之，该研究结果显示不同临床标本中金葡菌对同一种抗生素的敏感性不同，提示不同感染部位可能是诱发金葡菌耐药性差异的原因之一，这有待于进一步研究。

［1］张寒钰，谢苗荣.不同部位感染的抗生素应用［J］.中国临床医生，2005，33(1):16

［2］李新芳，刘莱，马维华，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检测方法的比较［J］.江苏医药，2010，36(7):788

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［7］张银旺.683株临床标本中金黄色葡萄球菌耐药性分析［J］.临床内科杂志，2008，25(12):851

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［11］徐敏，张建华，吴良霞，等.金黄色葡萄球菌207株药敏分析［J］.实用儿科临床杂志，2008，23(10):760

［12］李争鸣，阳大庆，桂芳，等.128株金黄色葡萄球菌耐药性分析［J］.中国感染控制杂志，2007，6(6):409

［13］冯羡菊，罗予.红霉素耐药葡萄球菌的克林霉素耐药表型和基因型检测［J］.郑州大学学报:医学版，2008，43(3):591