苗 艳，邵凤民，阎 磊，曹慧霞，朱 清

河南省人民医院肾病风湿免疫科郑州450003

近年来的研究［1-2］显示糖尿病患者心脑血管疾 病的发生率显著升高。周围血管病变(peripheral ar-tery disease，PAD)是累及全身血管的病变，是心脑血管疾病的强预测因子［3］。踝臂指数(ankle brachial index，ABI)指踝动脉(胫后动脉或足背动脉)与肱动脉收缩压的比值，是筛查PAD的一种有效、无创手段。一些学者［4-5］发现ABI与糖尿病微血管病变明显相关，糖尿病的微炎症状态是糖尿病血管并发症的发病机制之一［6］。作者对2型糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄率(UAER)、炎症因子与ABI进行观察，旨在对其相关性进行初步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择符合WHO 1999年2型糖尿病诊断标准，于2008年6月至2010年9月在河南省人民医院肾病内科门诊和住院的2型糖尿病肾病患者，血清肌酐(SCr)＜133 μmol/L，肾损害原因不明确者行经皮肾活检。排除标准:其他原发性或继发性肾脏疾病;进入观察期前4周内曾合并感染性疾病、自身免疫性疾病、急性冠脉综合征、严重肝功能不全、脑血管意外、恶性肿瘤;进入观察期前4周内应用抗炎药物、激素、免疫抑制剂;经检测后ABI≥1.3，血管有疑似钙化者。入组患者共93例，根据UAER分为2组:UAER 30～300 mg/24 h为微量白蛋白尿组，即早期糖尿病肾病组(DN1组)，共43例，其中男23例，女 20例，年龄(58.7±16.4)岁，糖尿病病程(6.8 ±4.7)a;UAER ＞300 mg/24 h为大量白蛋白尿组，即临床糖尿病肾病组(DN2组)，共50例，其中男28例，女22例，年龄(60.3±12.1)岁，糖尿病病程(9.6 ±6.2)a。收集患者吸烟及饮酒及是否伴随高血压等情况。

1.2 生化指标检测 患者在入组后第2天空腹12 h后抽取静脉血，分离血清，采用全自动生化分析仪测定血糖化血红蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸(UA);应用免疫透射比浊法测定CRP;采用ELISA测定白细胞介素6(IL-6);所有患者于采血当天留取24 h尿，混匀后记录总量，用放免法测定尿白蛋白浓度，并计算UAER。

1.3 ABI测定 使用MD2双向多普勒超声及DR3软件，由专人检测。受检者平卧，休息10 min。多普勒超声探头频率为5 MHz。每侧下肢的ABI等于该侧踝动脉收缩压(取胫后或足背动脉收缩压的高值)与双侧肱动脉收缩压高值之比，用DR3软件分别计算两侧的ABI，取较低值进行分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0进行分析，两组间生化指标的比较采用两独立样本t检验和χ2检验;相关性分析采用Pearson相关系数，应用多元逐步回归分析筛选ABI和UAER的危险因素。检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 见表1。

2.2 ABI与各指标的相关性分析 见表2。ABI与患者年龄、糖尿病病程、IL-6、UAER、HbAlc、LDLC、UA具有相关性。

表1 2组患者一般资料比较

表2 ABI与各指标的相关系数

2.3 多元逐步回归分析 以ABI为因变量，患者糖尿病病程、HbAlc、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、CRP、IL-6、UAER为自变量进行多元逐步回归分析，结果显示HbAlc、IL-6是ABI的影响因素;以UAER为因变量，患者糖尿病病程、HbAlc、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、CRP、IL-6、ABI为自变量进行多元逐步回归分析，结果显示糖尿病病程、IL-6、ABI是UAER的影响因素。见表3。

表3 多元逐步回归分析结果

3 讨论

糖尿病血管病变包括大血管病变及微血管病变，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。PAD能够反映糖尿病大血管病变的程度。而ABI是筛查PAD的一种有效、无创手段。ABI判断标准及临床意义是由美国心脏学会1993年制定的:0.9～1.3为正常;≤0.9，有动脉阻塞的可能性;≤0.8，动脉阻塞的可能性极高;0.5～0.8，至少有1处动脉阻塞;＜0.5，有多处动脉阻塞;ABI≥1.3，血管有疑似钙化。对静息ABI值处于临界点并伴有间歇性跛行的患者，可做运动负荷试验，以便进一步确诊。Zander等［4］发现ABI与2型糖尿病的背景型视网膜病变关系密切;Casadei等［5］在研究PAD与蛋白尿的关系时发现PAD组中糖尿病肾病患病率较对照组高。其病因不明，可能为糖尿病大血管病变及微血管病变具有相似的病理基础。该研究结果显示，该组患者UAER与ABI呈负相关，证实了随着糖尿病肾病病情的进展，周围血管病变程度加重，与Amki等［6］的研究一致。

微炎症状态是近些年来提出的一个新概念，是指机体在微生物、内毒素、各种化学物质、补体及免疫复合物等的刺激下，以单核巨噬细胞系统激活血清IL、IL-6和肿瘤坏死因子-α为主，以促炎症细胞因子释放为中心的所有炎症反应。研究［7］表明，在2型糖尿病患者中有CRP和IL-6等多种急性期炎症标记物水平高于非糖尿病人群。越来越多的证据表明，炎症反应与心血管事件的发生率和死亡率密切相关［8-9］;同时也认为炎症参与了糖尿病肾病的发生、发展过程［10-11］。其发病机制可能为炎症与内皮损伤之间存在的关联:有研究［12］发现体内炎性因子的激活可以直接作用于内皮细胞，导致内皮功能障碍;还可能通过氧化应激反应进一步加重内皮损伤［13-14］。该研究结果显示，UAER高的DN2组患者血清CRP、IL-6高于UAER低的DN1组患者。多元线性回归分析结果也显示IL-6是UAER的独立影响因素，说明微炎症反应程度与糖尿病肾脏损害的程度有关。

该研究表明 ABI与患者年龄、糖尿病病程、HbAlc、LDL-C、UA具有相关性，提示糖尿病病程、糖代谢、嘌呤代谢及酯代谢紊乱等传统因素仍然对糖尿病大血管病变有一定的影响。此外，IL-6对于ABI及UAER均为独立的影响因素，证实微炎症状态可能是糖尿病患者大血管及肾脏病变进展的共同作用机制之一。同时发现，ABI为UAER独立的影响因素，而UAER并非ABI的独立影响因素，推测与长期大血管病变影响到微血管的灌注加重缺血、缺氧和肾小球硬化有关。

综上所述，采取控制血脂、血糖、控制微炎症状态等干预措施可能延缓糖尿病肾病的进展及减少大血管并发症的发生，对提高糖尿病肾病患者的生活质量及生存率有重要作用。

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