背俞穴定位考

2011-06-11刘智斌牛晓梅

中国中医基础医学杂志 2011年1期

刘智斌，牛晓梅

(陕西中医学院附属医院，陕西咸阳 712000)

针灸学中背俞穴因其在脏腑疾病诊治中作用显著，备受历代医家重视。经考证发现，脏腑背俞穴定位在宋以前出入颇大，提出之始多带有主观推测成分，后经历了从理论提出到实践验证的形成发展过程。本文试从相关文献的整理分析，对其定位进行探讨。

1 背俞穴横、纵向定位存在分歧由来已久

背俞穴首见于《内经》。《灵枢·背腧》明确载有五脏背俞穴名称及定位;《素问·气府论》提出“六府之俞各穴”，但未列出穴名和具体定位，后由晋、唐各医家补入:晋·王叔和《脉经》补入胆、胃、大肠、小肠和膀胱五腑背俞穴及其定位，晋·皇甫谧《针灸甲乙经》补入三焦俞及其定位，唐·孙思邈《备急千金要方》引扁鹊言补入厥阴俞(厥俞)及其定位，至此十二背俞穴才完备[1]。此后，《千金翼方》、《外台秘要》、《素问》王冰注、《铜人针灸腧穴图经》、《十四经发挥》、《针灸大全》、《类经图翼》、《医宗金鉴》等著作在背俞穴定位上均尊《针灸甲乙经》和《备急千金要方》并沿用至今[2];但除此经典古医籍外，在宋代以前有关背俞穴的纵向和横向定位还有他说。

1.1 纵向定位

1.1.1 主流学派

五脏背俞穴的纵向定位在《内经》中已出现分歧。《灵枢·背腧》[3]云:“肺俞在三焦(椎)之间、心俞在五焦(椎)之间、肝俞在九焦(椎)之间、脾俞在十一焦(椎)之间、肾俞在十四焦(椎)之间，背夹脊像去三寸所。”提示五脏背俞约间隔两椎。而在《素问·血气形志》[4]则为:“欲知背俞，先度其两乳间，中折之，更以他草度去半已，即以两隅相拄也，乃举以度其背，令其一隅居上，齐脊大椎，两隅在下，当其下隅者，肺之俞也。复下一度，心之俞也。复下一度，左角肝之俞也，右角脾之俞也。复下一度，肾之俞也。是为五脏之俞，灸刺之度也。”按此，采用折量法所取的五脏背俞则约间隔三椎。厥阴俞(厥俞)由唐·孙思邈在《备急千金要方》引扁鹊言补入，“在第四椎下两傍”[5]。现教科书上则采纳《灵枢·背腧》定位法。

六腑背俞穴在《内经》虽没有明确定位记载，但已指明了大致位置。《素问·气府论》[4]云:“夹背以下至尻尾二十一节十五间各一，五脏之俞各五，六府之俞各六”，提示六腑背俞均在“二十一节”范围之内，其确切的定位由晋代两位医家补入完善:①王叔和《脉经》明确记载六腑背俞穴中的五腑，即胆、胃、大肠、小肠和膀胱5个背俞穴的定位:“胆俞在背第十椎;胃俞在背第十二椎;大肠俞在背第十六椎;小肠俞在背第十八椎;膀胱俞在背第十九椎”[6];②皇甫谧《针灸甲乙经》[7]补入三焦俞定位，“在第十三椎下两傍”。

1.1.2 其他学派

表1显示，关于背俞穴的定位，自《内经》以下分歧很多。特别是宋以前，除《黄帝明堂》正经外，还有许多诸家《明堂》及其他腧穴书流行[8]。如有关肺俞穴的定位，《龙衔素针经》言在第五椎之傍;《扁鹊针灸经》云在第八椎之傍;《脉经》亦有“或云第五椎”之说[6];刘涓子《神仙遗论·辨腧法》提到了十五腧，并均定位在脊正中线(督脉)上，此法亦见于《千金要方》等[9]。

1.2 横向定位

1.2.1 主流学派背俞横向间距在《内经》中亦存在差异。《灵枢·背腧》[3]云:“皆挟脊相去三寸所。”提示:双侧背俞相距三寸，即脏腑背俞穴距脊柱1.5寸。《素问·血气行志》[4]则以两乳间距的二分之一，即四寸，作为背俞穴的横向间距，两者差异较大。《针灸甲乙经》与《灵枢·背腧》同，言在“椎下两傍各一寸五分”。

1.2.2 其他学派表1显示，针对背俞横向间距存在的分歧，唐·杨玄操有较全面的论述:“诸输皆两穴，侠脊相去三寸。诸家杂说多有不同，或云相去二寸半;或云二寸;或云三寸三分;或云诸输皆有三穴，此又谬矣(转引自《医心方》卷二)。”该文中提及的5种不同的背俞定位法，在现存文献中均有所反映[8]。《针灸资生经》云:“凡大杼下穴，皆当除脊各寸半。”《类经图翼》和《医宗金鉴》皆载:“去脊中各二寸”，《医学入门》则为“节外一寸半”;《扁鹊针灸经》:“侠脊左右各一寸半或一寸二分”;《华佗针灸经》:“侠脊相去一寸”;《金腾灸经》:“侠脊相去二寸半”;《黄帝九卷》:“侠两边各一寸三分”等多种取法，众说纷纭[2]。

表1 宋以前背俞穴定位法

2 背俞穴本质为阿是穴，“以痛为腧”为取穴原则并经临床验证有效

《素问·长刺节论》[4]云:“迫脏刺背，背俞也。”即指背俞接近内脏，故名。《素问·缪刺》[4]载:“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始，数脊椎夹脊，疾按之应手如痛，刺之傍三侑，立已。”《灵枢·五邪》[3]云:“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。取之膺中外腧，背三节五藏(一本作五椎又五节)之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取缺盆中以越之。”《灵枢·背俞》[3]云:“黄帝问于岐伯曰:愿闻五脏之腧，出于背者。岐伯曰:胸中之大腧在杼骨之端，肺俞在三焦之间……皆夹脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”提示背俞取穴建立在临床实践基础之上，本质为阿是穴，“以痛为腧”为取穴原则，并通过临床疗效验证其有效性。

3 背俞穴定位不同，功能主治相似或相同

黄龙祥[8、9]等研究认为，背俞穴与藏象学说发展关系密切。汉代以前，藏象学说本身发展还不成熟，诸说并存，“五行说”的成分也很少，尚未与经络学说发生直接联系。考证发现，腧穴主治中所掺入藏象学说成分集中表现在背俞和募穴中。一般而言，腧穴主治中带有明显的藏象学说、五行特征者，多都带有主观推测的成分。尽管基于这种推测，古人运用于临床也可能取得一定的疗效，而这种疗效反过来又加深了古人对原先推测的肯定。这可能就是人们对背俞穴功能主治从理论提出到实践验证的形成发展过程。

宋以前，各家对于脏腑背俞穴的定位出入颇大，而都主治相应脏腑的病证，这足以说明背俞穴的主治在很大程度上是依据相应的脏腑病理表现推测而来，而不是直接源于临床实践[9];同时也反映了背俞穴定位不应拘泥于一个穴点，或许采用或联合夹脊取穴法更符合临床实际。

4 《灵枢·骨度》诠释之争可能是背俞穴定位存在分歧的原因之一

在西方医学传入中国以前，我国解剖学发展很缓慢，基本上一直沿用有关《灵枢·骨度》的解剖学知识。在清代，我国解剖学发展经历了古今之间的交替。为了中西、古今医学的融会贯通，我国医家延用了相关的解剖名称，但其内涵却因此发生了变化。

《黄帝内经太素》为第1部诠释《内经》的专著，但对《灵枢·骨度》注解过简，王冰在此基础上又做了进一步的阐发。后世医家对该篇相关的阐释虽多尊于此，但在不同注本甚或同一注本中，对相关的解剖名词注释并不统一。《医宗金鉴》为清政府太医院主持编撰而成，亦存在这一问题，但它较全面和忠实地反映出古人对“骨度”的认识[10]。现代发行的有关中医字、词的相关工具书，个别除外[11]，亦多与此同。