刘福水金晓飞郭长青

(1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029;2.江西中医学院，南昌 330004;3.山西中医学院，太原 030024)

杜普伊特伦挛缩(Dupuytren’s Contracture，DC)，又称掌腱膜挛缩、杜氏挛缩，是指掌腱膜及手指筋膜因增殖性纤维变性形成结节和条索状结构，从而导致掌指关节和指间关节继发性屈曲挛缩为特征的一种进行性疾病。此病在白人种中常见，在黄色人种和黑色人种中罕见，而国人罕见，国外文献较多，国内文献少。现报告针刀治疗1例DC的临床资料，并回顾分析国内外文献。

1 临床资料

男，60岁，美国籍白种人。15年前无明显诱因双侧手掌皮下出现结节，与皮肤紧连，结节逐渐变大并出现条索，环指掌指关节屈曲，左手并累及中指。未行手术治疗，此次来中国旅游时求诊于针刀疗法。有高血压病史，无糖尿病和类风湿性关节炎，无饮酒吸烟史，家族中无人罹患此病。查体:双手环指掌指关节屈曲约40°，双手掌远横纹与环指纵轴线相交处触及坚硬而固定的结节，无压痛，双手掌均见挛缩束带绷紧呈弓弦状，右手并累及中指亦可见一小的挛缩束带连接中指掌指关节(见图1)。

图1 双侧掌腱膜挛缩

针刀治疗情况:令患者取仰卧位，掌心向上，皮肤常规消毒，取1%利多卡因注射液行局部浸润麻醉，于每点注射2ml。针刀治疗点右手取远端掌横纹处结节处、挛缩束带近端、挛缩束带远端共3点，左手加中指掌指关节处的挛缩束带中点共4点(见图2)。助手将患指尽量背伸以使掌腱膜紧张。术者以I型4号针刀于各治疗点沿手指纵轴刺入，经皮肤后针刀触及坚硬的挛缩腱膜。先将针刀放平、扇形分离黏连的皮肤，松动后再将针刀垂直于弓弦状的挛缩束带，将挛缩束带大部切断，于挛缩束带远端治疗点再行针刀切断掌浅横韧带，以解除近端指间关节黏连。操作过程中左手拇指指切于患处的掌骨间隙，以防针刀滑落刺入过深，避免伤及屈指肌腱、神经和掌浅弓、掌深弓。针刀术后被动背伸患者双侧环指掌指关节及左手中指掌指关节，至听到响声，使部分未切断的腱膜断离。术后针口贴创口贴，嘱口服抗生素3d。患者术后双手环指掌指关节屈曲角度减至15°左右，患者掌指无感觉麻木等不适。

图2 针刀治疗点标注

2 讨论

2.1 流行病学

DC发病率尚无完整的统计学资料，各家报道不一。本病好发于北欧国家，如苏格兰、德国、冰岛，挪威及英国，但澳大利亚发病率也较高，可能与欧洲移民有关，亚洲非洲罕见。一般该病好发于40岁以上中老年人，且发病率随年龄增长而升高，性别上男性发病明显多于女性约 4∶1。Hindocha等对Medline、Pubmed和Scopus自1951年以来发表的关于该病流行病学的相关文章进行了综合分析，报道其患病率为0.2% ～56.0%。Saboeriro等1项研究估算各人种发病率为:白人 734/每10万，拉丁裔237/每10万，印第安人 144/每 10万，黑人 130/每10万，亚洲人最低为67/每10万。Gudmundsson等报道，冰岛 DC的发病率男性为 19.2%，女性为4.4%。在亚非国家则发病率极低，目前仅见少量病例报道。至1990年泰国只报道19例，西非于1990年首次报道1例，至2008年报道病例数增至3例。中国至今尚缺少完整的流行病学资料，仅见少量病例报道。综合各家文献报道，DC发病的可能因素包括遗传与种族、吸烟与饮酒、职业暴露、糖尿病、高脂血症、癫痫和HIV感染、手外伤等因素。

2.2 诊断

该病的诊断尚无公认的诊断标准，目前主要靠临床表现诊断。DC是一种慢性疾病，其病程长，结合其病史和临床表现不难诊断。临床典型表现有手掌部皮下出现单个或多个结节，随后出现纵行挛缩束带，手掌部相应部位皮肤凹陷或牵拉，掌指关节屈曲和/或近端指间关节屈曲畸形，功能障碍，影像学检查无关节破坏表现。本病应与腱鞘炎、皮肤瘢痕挛缩、皮样囊肿和类风湿关节炎、硬皮病及系统性红斑狼疮引起的关节损害鉴别。诊断明确后应进一步分型，这对治疗有一定指导意义。国外对本病多分为3型:I型仅在手掌的皮下出现结节;Ⅱ型手掌有结节并出现挛缩束带并累及掌指关节(MP);Ⅲ型在Ⅱ型的基础上累及近侧指关节(PIP)。国内黄硕麟1992年根据受累手指关节和手术效果，把本病分成4型。

2.3 DC的治疗现状

本病大部分呈渐进性加重，约10%的患者可不经任何治疗自愈。治疗分为手术和非手术治疗，对功能受损、挛缩呈进行性加重或出现严重畸形的患者建议手术治疗。掌指关节(MCP)屈曲达到30°或近端指间关节出现屈曲即认为有手术指征，但通常掌指关节(MCP)屈曲超过 40°或近端指间关节(PIP)屈曲超过20°才行手术治疗。手术是治疗DC的有效方法，但存在并发症多、复发率高的问题。Denkler分析研究了20年(1998～2008)有关手术治疗本病的文献后报道手术治疗DC并发症发生率高，甚至高达39.1%，常见并发症有神经血管损伤、皮肤坏死、感觉障碍等。另有报道，部分掌腱膜切除术后复发率为34%～66%，掌腱膜全切术后复发率为11.6%。

非手术治疗包括夹板固定、持续性慢牵引、超声治疗、放射治疗、激光治疗、胶原酶切腱术，还有药物疗法如类固醇激素、钙离子拮抗剂、二甲基亚砜、维生素E的口服或局部注射，短期可获一定疗效，但中长期疗效较差。

针刺掌腱膜切断术(Needle aponeurotomy或Needle fasciotomy)治疗本病近年来明显增多，尤其在欧洲使用较多。针刺掌腱膜切断术最早由法国医生提出，创伤小而易被患者接受，多数报道中的疗效令人振奋。Foucher等对211例患者经针刺掌腱膜切断术治疗后3.2年的跟踪研究显示，掌指关节屈曲纠正率达75%，指间关节屈曲纠正率达65%，仅1例出现指神经损伤并发症。Badois等对90例患者接受针刺腱膜/筋膜切断术治疗后5年跟踪研究表明，短期疗效好的占 81%，5年后疗效好的占69%，复发率为50%，神经受损及伤口感染各占3%，显示了较好的中短期疗效。Van等应用经皮针刺掌腱膜切断术治疗74例患者，取得了很好的短期疗效，1次治疗后立即改善77%。香港HS Cheng等应用针刺掌腱膜切断术治疗8例(13个指头)，1次治疗后掌指关节及近端指间关节的屈曲角度纠正率100%，远期屈曲角度纠正率达70%和41%，无1例出现并发症，显示了该疗法的安全性及良好的短期和长期疗效。多数报道针刺掌腱膜切断术的疗效与手术治疗相比疗效无异，并发症更少，不少学者建议将这一疗法列为治疗本病的一线疗法，但也同时强调治疗者必须熟练掌握手的解剖知识和经过严格的专门训练。

2.4 针刀治疗DC的优势探讨

针刺掌腱膜切断术取得了令人满意的效果，对针刀疗法治疗DC是个鼓舞，也是对针刀疗法治疗DC可行性的一个有力证明。针刀疗法与国外报道中的针刺掌腱膜切断术的方法类似，同时针刀兼有“针”和“刀”的特性和功用，对腱膜筋膜可行切割、剥离等手法以达到松解挛缩的掌腱膜和指筋膜。与使用“针刺”切断掌腱膜相比，针刀至少具有以下优势:(1)器具优势。目前针刀器具有43种类，上百种不同型号，临床应用最多的汉章针刀就有14种类型共39种不同尺寸，具有不同功用的针刀器具[1]。形态规格不一的针刀，在临床中的具体功能也不同，可以满足不同的临床需求;(2)操作方法优势。针刀医学经过多年的发展，治疗的疾病很多，操作方法也很多，有切割、剥离等23种常用的操作方法[2];(3)闭合手术理论和经验优势。相对于开放性手术，针刀医学结合现代科学提出和完善了闭合性手术理论，并指导针刀临床实践[3]。针刀医学自发明至今已有30多年的历史，形成了较完善的闭合性手术理论和丰富的临床经验。针刀的这些特点和优势使得针刀具有“针刺”的功用，并有“针刺”所达不到的“刀”的功用。我们有理由相信，针刀疗法有望成为替代手术治疗DC的更为有效的一种方法。同时应认识到，DC在国内少见，使用针刀治疗本病少，仅见1例针刀治疗本病的报道[4]。因此，优化针刀治疗DC的治疗点、微创入路和操作方法有一定的临床价值，并有望向国外推广，值得进一步深入探讨和研究。

[1]尹萍.针刀疗法的器具与优势病种的文献研究[D].北京中医药大学，2009.32-44.

[2]朱汉章.针刀医学[M].北京:中国中医药出版社(第1版)，2004.106-116.

[3]朱汉章.针刀医学[M].北京:中国中医药出版社(第1版)，2004.20.

[4]栾淑芬，苗英，王连友.双手掌腱膜挛缩症案[J].中国针灸.2003，23(3):160-161.