周伟 朱玉春 王建良

各种外伤原因引起的骨折，大多数通过普通X线平片就能明确诊断，但在少数情况下，由于病变部位的解剖结构复杂、投影重叠、位置隐匿等因素，普通X线平片不能显示骨折征象［1］，导致各类漏诊、误诊，这类普通X线平片不能发现，但实际存在的骨折，称为隐匿性骨折，一般为骨小梁细小骨折，可伴有骨髓出血，水肿等，无骨皮质中断［2］。而多层螺旋CT的应用，由于其具有分辨率高、无重叠投影、无层面外组织结构影响等优点，使其对骨折的部位、类型、移位情况、严重程度及周围软组织损伤的程度都有很好的显示，弥补了普通X线平片的不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2至12月我院收治各类原因引起的外伤患者60例，均确诊为隐匿性骨折。所有患者普通DR检查为阴性，但根据临床症状高度怀疑骨折，故进一步行64层CT检查。年龄10～80岁，平均年龄39岁，均有明显外伤史，主要临床症状为受伤部位疼痛、软组织肿胀、不能承重等。

1.2 检查方法 所有患者均先采用柯达公司的DR7100/5100摄普通X线片，所有图像均符合投照技术规范，并经过通用公司(GE)的PACS系统进行读片，诊断结果均为阴性。CT机采用SIEMENS SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机，采集层厚64×0.625 mm，120 kV，200 mA，骨算法重建，图像传输至 syngo(2007S)工作站运用多平面重组(multiplanar reconstruction，MPR)技术处理后，上传PACS，然后由高年资主治医师进行双盲阅片、审核，均能够明确诊断。

1.3 重建方法 根据检查部位的骨结构，运用MPR方式重组，调整并显示目标骨的横断、矢状及冠状面;对于横断、矢状及冠状面图像显示不明显者则行斜面图像调整，以与横断、矢状、冠状面夹角成30°、60°的平面为基础;必要时行任意角度的斜面图像调整，以清楚显示骨折线的位置及走行，明确骨折的范围，关节邻近外伤需调整MPR图像垂直于关节面。

2 结果

所有患者CT均明确诊断隐匿性骨折，其中颈椎14例(其中环椎骨折8例，枢椎骨折5例，棘突骨折1例)，颞颌关节2例(髁状突、下颌骨骨折各1例)，肩关节7例(肱骨结节骨折4例，肱骨髁骨折1例，肩胛骨骨折2例)，肋骨5例(其中胸肋关节肋骨头骨折1例)，肘关节5例(尺骨鹰嘴骨折2例，肱骨髁骨折3例)，腕关节3例(豆状骨、钩状骨、桡骨远端骨折各1例)，膝关节9例(胫骨平台骨折5例，股骨髁骨折3例，髌骨骨折1例)，踝关节4例(均为腓骨下端骨折)，足部9例(距骨骨折2例，跗骨骨折2例，跖骨骨折2例，舟状骨、骰骨及跟骨骨折各1例)，骶骨2例(均为第5骶骨骨折)，所有骨折均能够清晰显示骨皮质的连续性中断。见图1～4。

图1 MPR任意角度重组显示右腕钩状骨裂缝骨折

图2 MPR冠状面显示右侧肱骨大结节小片撕脱性骨折

图3 横断面显示枢椎齿状右侧裂缝骨折

图4 横断面显示距骨前缘撕小片脱性骨折

3 讨论

骨关节外伤，最常用的是普通X线检查，DR虽然在图像清晰度、受影响程度上要优于传统X线片，也有能做图像后处理的优势，但仍有部分骨折因为骨折部位解剖结构复杂、影像重叠、骨折线细微、骨折端无明显移位等因素，导致DR检查也不能完全显示骨折［3］。随着螺旋CT特别是多层螺旋CT在各级医院应用越来越普遍，其空间分辨率高，扫描速度快，能够三维重建等技术明显优于普通X线平片的特点，使得隐匿性骨折的检出率显著提高［4］。

本组隐匿性骨折多发生于环枢椎、肩关节、膝关节及足部，其次为肘关节、腕关节，这些部位组成骨诸多，关节周围软组织及韧带众多，结构复杂，普通X线平片难以发现细小骨折，均为隐匿性骨折的好发部位。64层螺旋CT采用各向同性的采集和重建参数扫描，MPR图像空间分辨率一致，而且，MPR图像消除了重叠与遮盖等，密度分辨率有了更明显提高。通过矢状面、冠状面图像与横断面图像相结合，能够较完整的显示骨的结构形态，明确诊断大部分横断位图像不能或难以发现的细小骨折。对于骨干骨折，矢状及冠状位图像消除了部分容积效应对横断位图像的影响，提高了密度分辨率，有利于对于细微骨折的显示;对于不规则骨，一般以骨长轴的垂直面为横断面重建图像;而扁骨及骶骨，则采用平行于目标骨长轴的冠状面图像。任意斜面MPR图像不仅能对横断、矢状及冠状面形成补充，而且能观察到骨折线的走形及骨折范围。故多角度调整斜面MPR图像是提高隐匿性骨折诊断率的关键。

综上所述，普通X线平片价格便宜，操作简单，能了解骨折全貌，可作为骨关节外伤检查的首选方法。但对于隐匿性骨折、复杂关节、椎体骨折，由于投照组织重叠，病变结构复杂，不易显示。虽然CT检查费用相对较高，X线辐射剂量较大，但其空间分辨率高，无影像重叠，可克服普通X线平片的缺点，对于了解复杂解剖结构、重叠较多部位有无骨折及血肿等有很大优势，加之强大的后处理重建技术能够清晰显示任意平面的骨折线。因此，当普通X线平片检查为阴性，但临床高度怀疑有骨折时，应进一步行CT检查，避免不必要的漏诊、误诊。

1 丁建林，易旦冰，陈晓亮，等.64层螺旋CT多向调整多平面重建在诊断隐匿性骨折中的价值.实用放射学杂志，2009，25:239-242.

2 王志强.多层螺旋CT多平面重建诊断隐匿性骨折的应用价值.江西医药，2010，45:55-56.

3 沈敏，林江，林秉凇，等.MSCT对隐匿性骨折诊断价值.中国临床实用医学，2009，3:25-26.

4 李春海，杨磊，温廷国.多排螺旋CT多平面重建在隐匿性骨折的应用价值.医学影像学杂志，2010，20:760-761.