历延明 张重阳 周立芳 田志强

非气腹腹腔镜手术作为气腹腹腔镜的补充，目前在临床上应用越来越广泛，非气腹腹腔镜手术可避免气腹手术造成的一些并发症，它是通过各种提拉装置提升腹壁提供操作空间，非气腹腹腔镜手术的主要问题是非气腹装置使腹壁与腹腔内脏之间形成的手术空间为梯形空间，不均匀，术野空间暴露受到影响［1］，国内外已经有多家医疗机构研制了非气腹提拉装置［2］，研制的目的是为了改善操作空间，拓宽非气腹腹腔镜手术的应用领域［3］。我院自2007年开始开展非气腹手术，本文将2007年3月至2010年11月49例非气腹腹腔镜胆囊切除手术的情况进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 49例中，男28例，女21例;年龄18～80岁，平均年龄 56.2 岁;体重指数(BMI)18.2 ～30.4 kg/m2，平均BMI 23.6 kg/m2;胆囊息肉20例，胆囊结石29例。排除标准:(1)胆囊结石既往有急性发作病史，(2)既往有腹部手术史，(3)术中发现有腹腔有粘连影响手术操作时间，(4)术中发现解剖变异。

1.2 方法

1.2.1 器械:KJ-106型非气腹提拉器，配套非气腹器械，德国诺道夫腹腔镜器械。

1.2.2 麻醉方法:随机选择24例采用硬膜外麻醉，25例采用腰硬联合麻醉，4例因中转气腹手术，改插管全麻。

1.2.3 肠道准备方法:随机选择23例患者不采用肠道准备，26例术前16 h，口服硫酸镁30 g。

1.2.4 手术方法:所有手术为同一组医生完成，非气腹提拉装置置入取两根直径1.5 mm克氏针，胆囊切除手术时，克氏针经脐右上、右侧肋缘上皮下穿刺向上牵引悬吊，并固定于机械臂。按4孔法常规操作完成手术。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

49例非气腹腹腔镜胆囊切除术中有4例因患者由于空间暴露不佳，中转气腹手术。BMI≤25 kg/m2的患者中转气腹率大于BMI＞25 kg/m2者(P＜0.05)，两种肠道准备情况和两种麻醉方式对手术时间和中转气腹率影响差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 影响手术的因素因素分析

3 讨论

腹腔镜手术是微小入路手术，通过腹壁几个0.5～1 cm的小孔将摄像设备、操作器械置入腹腔，来完成手术操作，为了提供摄像和手术操作的空间，腹腔镜下的各类手术大都在气腹状态下进行，使用CO2气腹时会导致患者气道压增加，呼吸系统顺应性下降，且CO2有良好的溶解性，容易由腹膜吸收入血，使血PaCO2升高，导致高碳酸血症。有研究表明，气腹腹腔镜手术对患者心肺功能、腹内脏器血流灌注及巨噬细胞系统的干扰明显大于非气腹腹腔镜手术［4，5］。甚至一些心肺功能差的患者需要降低气腹压力完成手术［6］。另外研究表明气腹手术肿瘤种植及转移率高于非气腹手术组［7］，外科医生开始尝试采用各种腹壁提拉装置制造手术空间，开展非气腹手术，然而腹壁提拉装置提供的空间受到一些因素的影响，未能达到与气腹手术相似操作空间，因此临床上并未大量应用免气腹手术。

通过对本组手术的结果进行分析，我们得出，患者BMI＞25 kg/m2的手术操作时间比BMI≤25 kg/m2者长，但差异无统计学意义(P＞0.05)，而中转气腹率增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。腰麻+硬膜外麻醉较单纯使用腰麻的患者手术时间缩短，差异无统计学意义(P＞0.05)，对中转气腹率它无影响，行肠道准备患者的手术时间较未行肠道准备者手术时间缩短，但差异无统计学意义(P＞0.05)，对患者中转气腹率无影响。由此我们认为体重指数增加会延长手术时间，增加中转气腹率，其根本原因是影响手术的操作空间。而且体重指数具有不可干预的特点，我们体会当患者BMI＞30 kg/m2时，操作空间显露非常困难。

采用腰麻+硬膜外麻醉较单纯采用硬膜外麻醉的患者手术时间缩短，虽然差异无统计学意义，但是我们体会在BMI较大的患者，采用腰麻+硬膜外麻醉要优于单存使用硬膜外麻醉的患者，文献报道，腰麻加硬膜外联合麻醉具有麻醉效果确切，肌松、镇痛效果好等优点，非气腹提拉装置应用提拉器的拉力向上牵拉肌肉、腹膜，达到腹腔空间暴露的目的［8］。肌松差，肌张力较大时，导致提拉高度受限，会影响操作空间的显露。通过采用腰麻+硬膜外麻醉可达到很好的肌松效果，在一定程度上改善操作空间。

腹壁提拉器的拉力使两侧腹壁向中间聚集，挤压肠管向中间集中，因此肠管胀气，蠕动过快时对操作影响较大。通过对比行肠道准备及未行肠道准备的患者，手术时间缩短但是无显著差异，我们体会，采用硫酸镁行术前肠道准备，术中发现肠管胀气情况较未作肠道准备的患者明显减轻。手术的操作空间有所改善。口服硫酸镁行肠道准备是安全、有效的［9］。

非气腹腹腔镜是气腹腹腔镜手术重要的补充，但是非气腹腹腔镜手术有其局限性，有报道对于体重指数较大的患者采用低压气腹来改善操作空间，有一定效果［10］，但是低压气腹是否减少CO2气腹造成的并发症还有待进一步研究。

我们通过改变麻醉方式以及进行术前肠道准备可改善操作空间，但对于BMI较大的肥胖患者完成非气腹手术仍有困难，我们认为在气腹手术与非气腹手术应用过程中要科学客观的评价患者的自身状况，合理选择手术方式，在确定行非气腹手术时要合理选择麻醉方式以及判断是否行术前肠道准备，如对于BMI＞25的择期手术患者，我们采用术前肠道准备、腰麻+硬膜外联合麻醉的方式改善手术的操作空间，可提高免气腹手术的成功率，而BMI＞30时即使通过肠道准备以及采用腰麻+硬膜外麻醉，手术空间暴露较差，不易完成手术操作。

1 许红兵，高春芳，秦明放.非气腹腹腔镜技术的临床应用.中国微创外科杂志，2005，4:276-277.

2 王秋生，邓绍庆，黄莚庭，等.自制非气腹装置在腹腔镜外科手术中的应用.中华外科杂志，1995，33:15-18.

3 王秋生，李恩宽.非气腹装置的研制及其临床应用.中华外科杂志，2001，39:278-279.

4 Takagi S.Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxidepneumoperitonem for laparoscop ic hepatectomy.Surg Endosc，1998，12:427-435.

5 柏文悦，范秋维，陈蕾，等.CO2气腹对老年人的血流动力学改变与血气影响.中华实用外科杂志，2000，4:217-218.

6 何平，陈生贵，张福鑫，等.腹腔镜胆囊切除术1050例分析.中国普外基础与临床杂志，2010，7:748-750.

7 Carsten NG，Zun-Gon K，Thomas S，et al.Carbon dioxidepneumoperitoneum is associated with increased liver metastases in arat model.2nd International Gasless Laparoscopy Meeting.Abstracts.Shanghai，China，1998.7-9.

8 冯珠、欧阳碧山、周德华.腰麻-硬膜外联合麻醉用于直肠癌根治术的临床观察.海南医学，2003，4:7-8.

9 黄云娟，许琴芬，占强.口服硫酸镁与口服番泻叶并清洁灌肠在结肠镜检查前肠道准备中的效果比较.齐齐哈尔医学院学报，2001，22:1407.

10 Byrne MF.The curse of poor bowel preparation for colonoscopy.The American of Gastroenterology，2002，97:1587-1590.