陈汝文

咳嗽变异性哮喘(CVA)又名过敏性咳嗽或隐匿性咳嗽，是导致儿童慢性咳嗽的重要原因之一，研究报告显示CVA占儿童慢性孤立性咳嗽的比例，国外为 17% ～40.1%［1，2］，国内为34%［3］。由于CVA与哮喘(CA)之间存在共同的发病机制，有相当部分的CVA患儿最终发展为哮喘，对其早期诊断和及时治疗可避免气道的进一步损伤，从而降低典型哮喘的发病率。目前治疗主要依靠吸入糖皮质激素，但激素不能抑制所有的气道炎症，且其潜在的全身和局部不良反应以及患儿未能掌握吸入技术而依从性差等原因，长期应用受到一定的限制。孟鲁司特钠是一个特异性强效白三烯受体拮抗剂，不仅能扩张气道，改善哮喘患者肺功能，而且还有抗炎作用，能降低气道高反应性，口服方便，本研究观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2009年12月我院儿科门诊符合CVA诊断标准患儿80例，随机分为2组。治疗组40例，男22例，女18例;年龄5～13岁，平均年龄7.9岁;病程1个月～1年;对照组40例，男21例，女19例;年龄5～12岁，平均年龄7.8岁;病程1个月～1年。2组性别比、年龄、身高、家族遗传史及病情严重程度差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:治疗组口服孟鲁司特钠及盐酸丙卡特罗，孟鲁司特钠:6岁以下:4 mg;6岁以上:5 mg，每晚1次，疗程6个月，盐酸丙卡特罗(25 μg/片):每次 1.25 μg/kg，每 12 小时 1次，咳嗽时使用，咳嗽缓解后停用。对照组吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂:50/100 μg，2次/d，3个月后减为每天1次，总疗程6个月。

1.2.2 观察方法:填写每天登记表，记录咳嗽缓解时间及每天药物使用情况。第1、2、3、4周时复诊，然后每月复诊1次，用药前及第1、3、6月时采用德国百瑞公司提供的简易峰流速仪测定最大呼气峰流速(PEF)，计算测定值占预计值的百分比(%)。

2 结果

2.1 2组患儿咳嗽缓解情况比较 2组患儿治疗后1、2、3、4周咳嗽缓解率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组咳嗽缓解率比较 n=40，例(%)

2.2 2组患儿治疗后1、3、6个月测定PEF比较 差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后测定PEF值比较n=40，%，

表2 2组治疗前后测定PEF值比较n=40，%，

个月LTM组组别 治疗前 1个月 3个月 665±9 91±5 91±4 90±3 ICS组 66±9 90±5 89±5 91±5 t值＞0.10 ＞0.50 ＞0.10 ＞0.501.599 0.28 1.49 0.68 P值

3 讨论

CVA是以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，儿童更多见，是导致儿童慢性咳嗽的重要原因之一，其典型症状是干咳或仅有少量痰液，在夜间、运动后或接触变应原后咳嗽更显著［4］。诊断依据［5］:(1)咳嗽持续 ＞4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主;(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20%;(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。

长期的随访结果显示，有大部分的CVA患儿最终发展为哮喘，提示在CVA和CA之间可能存在共同的发病机制［4］。目前对CVA的诊治指南一般都建议采用与CA相似的治疗方法，根据治疗效应采取阶梯治疗的方法进行治疗强度的调整［4］。美国胸内科医师协会关于CVA的临床医疗准则建议，对于CVA患者的初始治疗应采用吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的方案。然而，即使应用中高剂量激素治疗，部分患儿仍有症状，提示激素不能抑制所有的气道炎症，特别是体内LTs的释放;且长时间吸入激素或增加剂量也带来了潜在的全身不良反应，尤其对儿童生长发育的影响［6］。此外，部分儿童由于吸入技术存在障碍以及家长对激素的抵触等原因使吸入激素的疗效受到影响。故近年来抗炎性介质药物的研究逐渐成为哮喘的治疗热点。

动物研究显示，白三烯在CVA中起了很重要的作用，是CVA发生发展过程中的重要炎性介质之一，对支气管平滑肌收缩作用是组胺的1000倍，且持续时间长，是所研究的促黏液分泌的最活跃的介质之一。白三烯受体拮抗剂能有效控制CVA患者的咳嗽症状，降低其咳嗽受体的敏感性。

孟鲁司特钠是一种强效的选择性的白三烯受体拮抗剂，是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，具有一定的支气管舒张作用及抗气道炎症作用，它能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，能抑制气道高反应性。体内糖皮质激素并不影响气道半胱氨酰白三烯的产生，不能阻断半胱氨酰白三烯介导的气道炎症的途径。孟鲁司特钠作用迅速，且治疗效果能维持稳定，其最大优点是使用方便，为口服药物，每晚睡前咀嚼服用，水果味道，患儿易于接受，依从性好。本研究显示ICS和LTM均能有效控制CVA患儿的咳嗽症状，改善患儿的肺功能，两者间止咳天数没有显著差别，且未见明显不良反应，考虑到儿童较难正确掌握吸入激素的方法，并且长期吸入激素对许多家长而言难以接受，特别是对于无喘息症状的CVA患者。

然而本研究只是对两者近期的疗效进行了比较，没有进行远期的随访，因有相当部分的CVA患儿最终发展成哮喘，因此远期疗效亦应重视。孙丽红等［7］对一组患者吸入ICS和口服LTM后为期24个月的随访观察发现ICS组发展为典型哮喘的比率明显低于LTM组，提示ICS早期干预治疗能有效预防CVA转化为典型哮喘，其长远疗效优于LTM。在转化为典型哮喘的病例中发现，湿疹和变应性鼻炎是危险因素。因此，对于存在高危因素的CVA患儿，建议采用吸入ICS的方法，而无危险因素的患儿，如吸入激素依从性差可采取口服LTM治疗。

1 Matsumoto H，Niimi A，Takemura M，et al.Prognosis of cough variant asthma:a retrospective analysis.J Asthma，2006，43:131-135.

2 Fujimura M，Ogawa H，Nishizawa Y，et al.Comparson of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma?Thorax，2003，58:14-18.

3 赵顺英，任亦欣，江载芳.慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序.中国实用儿科杂志，2006，21:109-111.

4 洪建国.儿童慢性咳嗽与哮喘:《儿童慢性咳嗽与治疗指南》解读二.中华儿科杂志，2008，46:819-821.

5 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008，46:745-753.

6 董琳.白三烯受体拮抗剂的作用机制及临床应用的研究进展.中华儿科杂志，2005，43:266-268.

7 孙丽红，陈爱欢，张艺.吸入糖皮质激素与口服孟鲁司特治疗咳嗽变异性哮喘的疗效比较及随访研究.中华儿科杂志，2008，46:85-88.