郑 楠，白晓玲，许 波，曹艳华，吕凤秀，晁玉瑾

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿时期严重威胁生命的急症，是新生儿，尤其早产儿死亡的重要原因。其起病症状不典型，一旦发生，病情进展快，病死率高。随着早产儿抢救技术的提高，早产儿生存率增加，NEC发生率有增加趋势。文献报道，NEC占新生儿重症监护室（NICU）住院患者的1%～8%；在极低出生体重儿 （VLBW）中，2%～5%发生NEC。本文总结分析了笔者所在医院NICU早产儿营养支持与预防NEC发生的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2006-01～2009-12笔者所在医院NICU收治的日龄≤24 h，出生体重≤2000 g，无严重的先天性异常的早产儿86例作回顾性分析。其中男47例，女39例；胎龄28～36周，≤32周21例，≤34周32例，≤36周33例；出生体重 800～1 000 g 2 例，1 001～1 500 g 32 例，1 501～2 000 g 52例。其中，自然分娩61例，剖宫产25例；宫内窘迫12例，脐带绕颈l0例，胎盘异常8例；母亲合并妊高症18例，合并糖尿病5例，诊断新生儿呼吸窘迫综合征18例，应用鼻塞式CPAP辅助呼吸26例。

1.2 方法 在鼻塞式CPAP呼吸支持、维持血糖及内环境稳定，抗感染，及时改善肠道微循环、微生态疗法等治疗的基础上，重点采用下列方法：

1.2.1 喂养方式 无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养者尽早开始喂养。出生体重>1000 g、病情相对稳定者可于出生后12 h内开始喂养。有严重围产窒息，应用CPAP辅助通气者适当延迟开始喂养时间至24～48 h。喂养方式的选择依据吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度并尽可能选择经口喂养（51例），采用奶瓶或滴管喂养，不能耐受者予微量喂养或管饲喂养（35例），期间辅以非营养性吸吮；液量及热卡不足部分予肠外静脉营养支持，均选用周围静脉采用全合一的方式输入。

极低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿在转变期微量喂养，10～20 ml/kg·d的奶量均匀分成 6～8次，早产配方奶喂养，奶液不稀释。如能耐受则逐渐加量，大约在5～7 d内加到20 ml/kg·d。在稳定一生长期应循序渐进地增加奶量，以不超过20 ml/kg·d为宜，增加的奶量均匀分成6～8次/d，视耐受情况增加1次/1～2 d，大多至出院时喂养量可达 180～200 ml/kg·d。

1.2.2 喂养不耐受及其处理 在增加奶量时，需特别注意观察有无喂养不耐受，其主要表现有：①呕吐，腹胀或伴有肠型；②残余奶，胃液增多或含胆汁（胃内残余奶量或胃液量超过上次喂养量的1/2或持续喂养时超过1 h的量）；③排便不畅；需灌肠通便；④肠鸣音减弱。处理方法为暂停喂养、减量或改变喂养方式，呼吸机辅助通气时特别注意胃肠道减压，胃肠减压1次/2 h；出生2～3 d，积极协助排出胎便；若症状仍存在，需摄腹部平片，观察胃管位置，并除外NEC。通过放置的胃管观察胃内残留物量及性状，并同时根据肠鸣音正常与否决定下一次是否喂养或喂养量，如吸出前一次喂养量的1/3以内，可以注回或弃掉，勿需更换喂奶方案；如超过1/2，应停奶1～3次，延长喂奶间隔时间甚至禁食，同时尽可能给予非营养性吸吮；如肠鸣音减弱，予微量喂养 （0.5～1 ml/kg·次，间隔4～6 h）刺激胃肠道功能成熟，待肠功能恢复再逐渐增加奶量。

1.2.3 观察指标 两组患者均于每天同一时间、同一婴儿秤称体重，记录达到全肠道营养的时间，记录NEC发生的情况，比较喂养不耐受组与正常喂养组（对照组）生长发育指标。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计分析，结果用t检验。

2 结 果

86例体重<2000 g的早产儿中，无1例发生NEC；出现喂养不耐受者35例，发生率为40.7%。见表1。

表1 两组喂养方式的监测指标（±s）

表1 两组喂养方式的监测指标（±s）

与对照组比较，*P＜0.05

达到全肠道营养时间（d）喂养不耐受组 35 12.6±3.8* 12.4±3.2对照组 51 17.1±3.2 11.9±2.8组别 n 平均体重增长（g/kg·d）

3 讨 论

NEC的病因目前认为与早产、窒息、感染、高渗奶方喂养等因素导致肠壁不同程度的缺氧缺血并继发肠内细菌感染有关。开奶后新生儿不合理喂养，如渗透浓度太高、奶量增加太快被认为是NEC发生的重要原因[1]。早产儿胃肠发育不成熟，胃肠黏膜屏障薄弱，胃酸少，肠道乳糖酶活力低，胃内容物滞留、发酵，产生有害化学介质，加之肠道菌群建立延迟，极易导致肠道功能紊乱继而引发NEC[2]。

笔者认为，预防NEC的发生重点应放在早产儿的喂养上,强调早产儿喂养是医疗行为，引起NICU所有医护人员重视。在早产儿的喂养问题上，尽管尽早开奶已达成共识，肠内营养可以促进胃肠道功能的成熟，然而过快的奶量体积的增加如超过早产儿消化道的适应能力，会造成消化不良、腹胀、肠黏膜渗透性增高，胃肠动力障碍加剧，使早产儿发生NEC的危险性增加[3]。胃肠道喂养联合肠外静脉营养支持则可以帮助患者渡过转化期的危险阶段，实现到稳定-生长期的平稳过渡。同时，对于极低出生体重儿，转化期的微量喂养方式以促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标，可以有效促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养，增加奶量不大于20 ml/kg·d时，不会引起喂养不耐受甚至NEC的发生。非营养性吸吮则有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟；促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化；改善早产儿的生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，加快临床恢复。

综上所述，在生命体征平稳的情况下，应尽可能早地开始经口喂养，不能耐受者予微量喂养或管饲喂养，并注意给予非营养性吸吮；呼吸机辅助通气时特别注意胃肠道减压；出生2～3 d，积极协助排出胎便；如出现喂养不耐受如残余奶、胃液增多、胃内咖啡样物、呕吐、肠鸣音减弱等症状时，应停奶1～3次，延长喂奶间隔时间甚至禁食，并根据胃内容物排空情况及肠鸣音正常与否决定逐渐恢复胃肠喂养。经口喂养既可以锻炼早产儿的吸吮吞咽功能，又可以刺激胃肠激素分泌，促进胃肠道成熟，同时辅以合理的肠外营养支持过渡，对早产儿的生长发育，减少NEC的发生有较好的促进作用。

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.192.

[2]邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养[J].中国实用儿科杂志，2000，(15)12：715-717.

[3]李禄全，余加林，官晓清.影响新生儿坏死性小肠结肠炎预后的危险因素分析[J].中国实用儿科杂志，2004，19(3)：165-167.