余 涛

常德市第一人民医院耳鼻喉头颈外科，湖南常德 415003

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）不仅在甲状腺恶性肿瘤中最常见，也是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的80%[1，2]。女性多见，女性患者与男性患者之比为 2∶1～4∶1，多发于 20～50 岁，它生长较缓慢，分化程度较高，淋巴结转移率高。手术是治疗甲状腺乳头状癌的最有效的治疗手段，但目前对临床颈淋巴结阴性（cN0）甲状腺乳头状癌的病例的手术方式选择尚存争议[3-4]。本研究通过回顾性对比分析三种不同手术方式的疗效，以期找到较合理的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月～2008年1月于我院诊治的cN0期甲状腺乳头状癌病例120例，其中，男23例，女97例；年龄19～68岁，平均44.3岁。所有患者术前均经临床及影像学检查诊断为cN0期，术后病理证实为甲状腺乳头状癌，并进行3～6年随访。

1.2 手术方法

根据所行术式的不同分为3组（表1）。组1患者40例，行甲状腺原发灶根治性切除，同时行患侧中央区淋巴结清扫术；组2患者40例，仅行甲状腺原发灶根治性切除；组3患者40例，行甲状腺原发灶根治性切除，常规性颈部淋巴结清扫术。手术中严格进行无菌操作，及时准确止血。注意保护喉返神经、喉上神经内外支以及甲状旁腺。

1.3 统计学分析

使用SPSS 13.0统计软件，各组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种不同手术方式术后复发率比较

所观察120例患者全部生存，组1及组3中均有1例复发病例，复发率为2.50%，组2中有8例患者复发，复发率为20.00%。组1及组3患者的复发率与组2相比差异均有统计学意义（P＜0.05），组 1 与组 3 间无明显差异（P＞0.05）。 见表2。

表1 不同性别及各年龄段患者分布

表2 三种不同手术方式术后复发率比较

2.2 中央淋巴结转移情况比较

组1患者中发现中央区淋巴结转移12例，转移率为30%。组3患者中发现中央淋巴结转移13例，转移率为32.5%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

根据Kowalski[5]等提出的诊断标准，cN0期甲状腺乳头状癌诊断依据如下：①临床体格检查未触及肿大淋巴结，或虽发现肿大淋巴结，但其最大径线＜20 mm，活动度好，质地柔软；②影像学检查（超声检查、计算机体层成像或者磁共振检查等）未见肿大淋巴结，或者肿大淋巴结最大径线＜10 mm，或者虽然最大径线为10～20 mm，淋巴结周围脂肪间隙清晰，中心无液化坏死；③无相应影像学资料者，以临床体格检查为准。

cN0期甲状腺乳头状癌早期临床表现无特异性，影像学检查仅能定位及定量分析显示其回声、密度、信号或者代谢方面的特点，但难给出准确的定性诊断[6]。某些甲状腺良性病变在临床特征及影像学表现上与cN0期甲状腺乳头状癌极为相似，如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等[7]，需经细针穿刺病理学检查鉴别。

部分cN0期甲状腺乳头状癌患者手术后病理学检查确诊存在不同程度的淋巴结转移[8]。有报道[9]指出为7%～24.4%的未作预防性颈部淋巴结清除的cN0期甲状腺乳头状癌患者在随访观察中发现淋巴结转移。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移通常是首先转移到中央区淋巴结，然后再向颈侧区淋巴结及远隔脏器转移。有研究已经表明，中央区淋巴结阳性侧与阴性侧颈部淋巴结转移的发生率有明显差异[10]。

cN0期甲状腺乳头状癌最常见的的手术方式有以下几种[6，11]：①肿瘤仅限于一侧叶者行患侧腺叶全切+峡部全切+对侧腺叶次全切。它尽可能地切除了潜在的微小癌灶，降低了局部复发，区域淋巴结转移以及远隔转移，其手术并发症较少。②肿瘤位于峡部者行次全甲状腺切除术。③肿瘤位于双侧叶者行全甲状腺切除术或甲状腺次全切除术。④原发灶根治性切除+患侧中央区淋巴结清扫术。肿瘤位于一侧叶者行患侧腺叶全切+峡部全切+对侧腺叶次全切+同侧中央区淋巴结清扫；肿瘤位于峡部者，行次全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫：肿瘤位于双侧腺叶者，行甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫。⑤原发灶根治性切除+常规性颈部淋巴结清扫术。

笔者认为cN0期甲状腺乳头状癌的手术治疗，在切除甲状腺原发肿瘤病灶的基础上行同侧中央区淋巴结清扫有重要意义。有文献[8]报道，虽然术前临床体格检查及超声、CT及MRI等影像学检查未发现淋巴结转移，但中央区淋巴结清扫术后的病理学检查仍发现转移的存在，这种情况更多见于肿瘤包膜受侵犯和年龄偏大者[12]。本研究中组1患者中中央区淋巴结转移12例，转移率为30%。组3患者中中央淋巴结转移13例，转移率为32.5%。经过颈部淋巴结清扫后，术后的复发率仅为2.5%，而未经淋巴结清扫的组2中有8例复发病例，复发率为20%。有研究[13]指出，在cN0期甲状腺乳头状癌患者，中央区淋巴结是淋巴引流的第一站，其转移率高达83%，且有较高的形成区域性的淋巴结转移的倾向。有学者[14]通过染色法研究甲状腺乳头状癌的前哨淋巴结，发现大约80%的转移发生在中央区淋巴结。因此，甲状腺乳头状癌原发病灶及中央区淋巴结同时清除后，就阻断了其向同侧颈侧区淋巴结的转移，因此术后区域淋巴结的转移率很低。

从术后存活率和复发率来看，组1和组3间无差异，说明原发灶根治性切除+颈部淋巴结清扫术并没有明显改变cN0期甲状腺乳头状癌的预后，而原发灶根治性切除+患侧中央区淋巴结清扫术足以解决肿瘤原发灶、淋巴结转移及术后复发的问题。且其手术所需时间较短，对患者颈部外观及邻近组织器官功能影响较小，可以提高患者生活质量，还可以避免甲状腺二次手术时由术后组织粘连、解剖层次不清所导致的喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的损伤。原发灶根治性切除+颈部淋巴结清扫术组织创伤大，术后并发症多，影响了颈部的美观和功能，而且增加了患者的经济负担和心理负担。

综上所述，中央区淋巴结是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的第一站，在cN0期甲状腺乳头状癌中有相当的比例已经发生了中央区淋巴结的转移。原发灶根治性切除+患侧中央区淋巴结清扫术不但可以切除肿瘤本身，而且可以切断淋巴结转移的路线，疗效明确，它还可以尽可能地保留区域内器官的美观和功能，减少并发症，改善和提高患者的生存质量。

[1]Shindo M,Wu JC,Park EE,et al.The importance of central compartment elective lymph node excision in the staging and treatment of papillary thyroid cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2006,132(6):650-654.

[2]李树玲.我国甲状腺癌外科现状与展望[J].临床外科杂志,2006,14(3):129.

[3]Watkinson JC,Franklyn JA,Olliff JF,et al.Detection and surgical treatment of cervical lymph nodes in differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2006,16(2):187-194.

[4]周建平,董明,田雨霖.甲状腺乳头状癌手术方式的选择与评价[J].中国实用外科杂志,2004,24（10）:585.

[5]Kowalski LP,Bagietto R,Lara JR,et al.Prognostic significance of the distribution of neck node metastasis from oral carcinoma[J].Head Neck,2000,22(3):207-214.

[6]赵铭,刘善廷,孟昭忠.中央区清扫在cN0期甲状腺乳头状癌手术中的应用[J].中国医师杂志,2006,8(6):785.

[7]殷玉林,徐震纲,唐平章,等.甲状腺乳头状癌颈部处理[J].中华肿瘤杂志,2000,22(4):321-323.

[8]石岚,黄韬.甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的研究[J].中华普通外科杂志,2007,22(7):524-526.

[9]明华,王可敬,刘爱华.无区域淋巴结转移甲状腺乳头状癌患者的颈部处理[J].中国肿瘤临床,2001,28(4):254-256.

[10]郑刚,王磊,左文述,等.乳腺癌前哨淋巴结解剖学定位的临床研究[J].中国现代普通外科进展,2007,10（6）:475-478.

[11]刘永峰,张浩.我国甲状腺癌外科治疗现状[J].中国实用外科杂志,2007,27(10):763.

[12]潘利,朱理纬.中央区淋巴结清扫术治疗cN0甲状腺乳头状癌的价值[J].中国临床研究,2010,3:187-188.

[13]Khafif A,Ben-Yosef R,Abergel A,et al.Elective paratracheal neck dissection for lateral metastases from papillary carcinoma of the thyroid:is it indicated?[J].Head Neck,2008,30（3）:306-310.

[14]张福民,刘垚,李永春,等.前哨淋巴结活检在cN0分化型甲状腺癌的应用体会[J].国际外科学杂志,2007,34(7):447-450.