蒋苹 许红 王中弥 申彦杰 彭小薇 冯子豪

子宫良性肿瘤是常见的妇女生殖系统肿瘤，且发病率逐年增加。全子宫切除术及次全子宫切除术是治疗子宫良性疾病方法，全子宫切除术可分为筋膜外和筋膜内子宫切除术。子宫次全切除术存在着发生宫颈残端癌的可能，全子宫切除术后生活质量下降［1］。随着生活水平的为提高，患者对术后生活质量的要求也逐渐提高。为此，本研究采用回顾性研究的方法，比较筋膜外和筋膜内子宫切除术在手术时间、出血量及术后排气、术后病率、阴道残端愈合情况、慢性腹痛、性生活的影响，为临床医生选择子宫切除的术式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择我院2008年6月至2010年6月因子宫良性病变行全子宫切除术的患者152例，其中研究组为筋膜内子宫切除术76例，对照组为筋膜外子宫切除术76例。研究组中子宫肌瘤51例，子宫腺病14例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病10例，功能失调性子宫出血1例，其中12例合并卵巢子宫内膜异位，5例合并糖尿病，7例合并高血压。对照组中子宫肌瘤55例，子宫腺肌病13例，子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤7例，功能失调性子宫出血1例，其中10例合并卵巢子宫内膜异位，7例合并糖尿病，10例合并高血压，一例合并甲状腺功能亢进。两组病例完善心、肝、肾、肺的检查，无手术禁忌证，行电子阴道镜检查、宫颈涂片或TCT排除宫颈病变。两组病例的年龄、体重、文化程度、孕产次、手术适应证、子宫大小等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 术前准备同常规子宫切除术，麻醉选择连续硬膜外麻醉和腰麻，或连续硬膜外麻醉。

手术方法:切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开腹膜，放置开腹器后用两块湿纱垫排垫肠管和大网膜。常规处理两侧圆韧带、附件，剪开阔韧带前、后叶及膀胱腹膜返折，稍下推膀胱后将子宫动脉上行支切断结扎。在该切缘水平稍下处做一环形切口，深约3～5 mm，向上牵拉子宫，钝锐结合分离宫颈筋膜达宫颈阴道部，沿阴道穹窿环形切除子宫，常规消毒后用0号可吸收合成线连续锁边缝合阴道残端及宫颈筋膜。盆腹膜用4号丝线连续缝合包埋各残端，依次关腹。对照组全部采用常规方法切除子宫［2］。

1.3 研究方法及观察指标 回顾分析病历，计算平均手术时间、出血量、通气时间、术后病率、阴道残端愈合情况、慢性腹痛、性生活情况。手术时间计算:从切皮至关腹结束;出血量计算:吸出血量加浸润纱布量;术后病率:凡手术24 h后，连续2次相隔4 h测体温超过38℃者;术后3～6个月随访、调查记录慢性腹痛、性生活情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组病例在手术时间、出血量、通气时间、住院时间、术后病率、阴道残端感染、慢性盆腔疼痛有差异，但差异无统计学意义(P＞0.05)。术后性生活不满意有差异，差异有统计学意义(P＜0.05)(详见表1、表2)

表1 两组患者手术时间、出血量、通气时间、术后病率比较

表2 两组患者阴道残端愈合情况，慢性盆腔疼痛、性生活比较

3 讨论

筋膜内、筋膜外全子宫切除术、次全子宫切除术是治疗子宫良性疾病的方法。次全子宫切除术保留宫颈，存在着发生宫颈残端癌的可能，子宫次全切除术后发生宫颈残端癌的比例差异很大，为0.4% ～23%，Pricop等(1999)报告为12%(16/133)［3］。冯炜炜等［4］认为对40 岁以上需切除子宫的多发性子宫肌瘤或子宫内膜异位症者以全子宫切除为佳。筋膜外子宫切除术，切断了子宫主韧带、子宫骶骨韧带，削弱组织支持力和破坏阴道完整性造成阴道缩短，影响生活质量，给患者术后心理及生活上带来不良影响［1］。筋膜内子宫切除术保留子宫主韧带，子宫骶骨韧带，配合盆底的肌肉构成了坚固的盆底，维护了盆底支撑结构，使其他脏器保持在正常位置。筋膜内子宫切除术，膀胱不需广泛剥离并且由于是宫颈筋膜内手术，输尿管由于宫颈筋膜的覆盖保护而免于受损，提高了手术的安全性。同时减少肠管的损伤，特别是对于炎性疾病、子宫内膜异位的患者。筋膜内子宫切除术切除了易发生癌变的鳞状、柱状上皮交界区，减少发生宫颈残端癌的风险。筋膜内子宫切除术弥补了全子宫切除术及次全子宫切除术的不足。同时筋膜内子宫切除术避免损伤Fran K enhauser神经丛，有利于保持膀胱直肠的正常功能。

该研究回顾分析筋膜内子宫切除术和筋膜外全子宫切除术在平均手术时间、出血量、通气时间、术后病率、阴道残端愈合情况、慢性腹痛差异无统计学意义(P＞0.05)，性生活情况有显著性差异(P＜0.05)。筋膜内子宫切除术是一种安全的手术［5］，筋膜内子宫切除术可作为子宫良性疾病的手术方式，并可能提高术后的生活质量。本研究认为筋膜内全子宫切除术和筋膜外全子宫切除术都可作为子宫良性疾病的治疗方法，与筋膜外全子宫切除相比，筋膜内子宫切除术可能提高术后的生活质量，值得广泛开展。由于该手术在筋膜内进行子宫切除术，可能残留腹膜型子宫内膜异位症，对于远期情况有待于进一步的研究。

［1］周争立，徐琳，单朝平，等.心理干预改善45岁以下子宫全切除患者的生活质量研究.中国妇产科临床杂志，2003，4(6):416-420.

［2］刘新民.妇产科手术学.第3版.北京.人民卫生出版社，2005:140-155.

［3］Pricop M，Cocos M，Aursulesei D，et al.Cancer of the cervical stump.Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi，1999，103(1-2):161-162.

［4］冯炜炜，曹斌融.残端宫颈切除术40例临床分析.上海医学，2001，24(9):551-554.

［5］Conde-Agudelo A.Intrafascial abdominal hysterectomy outcomes and complications of 867 operations.Int J Gynaecol Obstet，2000，68(3):233-239.