周霞 刘德智

重度颅脑损伤患者由于意识障碍、吞咽功能障碍无法正常进食，因此，对这类患者多采用必要的肠内营养支持是必不可少的。我院ICU自2009年9月至2010年11月对89例重度颅脑损伤患者运用肠内营养为主的营养支持治疗，获得较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 89例均经临床和CT证实为重型颅脑损伤.年龄8～67岁，平均(42.5±7.9)岁;GCS评分为3～8分，平均(6.3±1.4)分。按入院先后顺序间隔分成两组，①实验组48例，其中男35例，女13例;年龄(41.5±8.6)岁，CCS评分为(5.5±1.2)分;②对照组:41例，其中男29例，女12例;年龄(42.3±10.5)岁;CCS评分(5.8±1.5)分。两组间一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 营养方法 治疗组于伤后自第2天始胃管内给予10%GS 100 ml+美兰1支，观察4 h后，尿内若有美兰染色，证明肠道有吸收功能，后给5%GNS 500 ml持续胃管内泵入，第3天给予百普利鼻饲500 ml持续24 h泵入，第4天加用能全力500 ml持续24 h泵入，逐渐增加肠内营养液，1周后达全量;期间胃肠外所需热量均由卡文供给。此即可补充营养，又可监测胃内的变化［1］。百普力24 h持续泵入20 ml/h渐加量至50 ml/h后，加用能全力，直到100 ml/h，前期能量不足部分由静脉补充。对照组受伤2 d后予肠外营养支持，等肠鸣音出现后(5～7 d)开始渐转为肠内营养。2组置胃管后均辅以吗丁啉混悬液10 ml，tid鼻饲，促进胃排空［2］。

1.3 监测指标及临床观察 ①血糖、血清总蛋白、谷丙转氨酶、淋巴细胞计数，于伤后第2、5、8、10天采血测定血常规、肝、肾功能和血生化离子(其中包括以上指标)。②颅内压监测和CCS评分:持续颅内压监测，取伤后第2、5、8、10天平均颅内压值，并行CCS评分。③同时观察有无反流、腹泻、消化道出血等并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计是资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养评定 (见表1)。

表1 治疗组及对照组患者观察指标的变化

2.1.1 血清白蛋白和血淋巴细胞计数 两组血清白蛋白浓度均低于正常值(30～50 g/L)，且有下降趋势，两组间并无差异，两组淋巴细胞计数差异也无统计学意义(P＞0.05)。

2.1.2 转氨酶及血糖 两组转氨酶高于正常值，但治疗组增高的幅度明显低于对照组:第8、10天差异有统计学意义(P＜0.05);血糖浓度:两组都高于正常值，但第10天治疗组明显低于对照组(P＜0.05)。

2.1.3 颅内压(Icp)和CCS的变化 两组颅内压随伤后时间的延长逐渐降分随伤后时间的延长逐渐增加，至第10天，治疗组的评分明显高于对照组(P＜0.05)。

2.2 并发症 治疗组在腹泻、消化道出血、电解质紊乱、高血糖的出现均显著低于对照组(P＜0.05)。反流、肝肾功能损害两组虽不存在显着差异，但治疗组亦低于对照组(见表2)。

表2 2组并发症出现例数比较(例)

3 讨论

营养支持的目的是补充热能和蛋白质，减少负氮平衡，有助于改变代谢反应，降低感染率，改善预后［3］。在重型颅脑损伤早期，肠外营养支持与肠内营养相比，虽能给患者提供更多的热量和蛋白质，但肠外营养支持的预后并未获得人们所期望的显着改观［4］。作者认为重度颅脑损伤胃肠功能下降也有差异的，判断胃肠功能实施肠内营养的前提，胃管内饲美兰法，是一种简单易行的判断胃肠吸收功能的方法，从鼻饲糖盐水开始，序贯饲入百普力、能全力，由少到多，此方法能提高患者对肠内营养剂的耐受能力，减少腹胀、腹泻等并发症。早期(伤后36～48 h)给予营养支持对维护机体代谢，保持组织、器官的结构和功能，对减轻继发性损伤有着重要的意义。在本组研究中，两组血清白蛋白浓度均低于正常值(30～50 g/L)，且有下降趋势，两组间比较差异无统计学意义，作为判定营养状况指标之一的淋巴细胞计数也比较差异无统计学意义。两组体重同时降低，表明肠内营养能达到肠外营养同样的效果，在减轻应激状态和进行代谢调理方面治疗组明显优于对照组。两组转氨酶高于正常值，但治疗组增高的幅度明显低于对照组:第8、10天差异有统计学意义(P＜0.05)。两组血糖浓度都高于正常值，但第10天治疗组明显低于对照组(P＜0.05)。其原因是肠道内营养特别是葡萄糖经门静脉系统吸收后，通过肝脏代谢、氧化和异生，并降低应激素水平，可避免血糖浓度的过高。两组颅内压随伤后时间的延长逐渐降低，两组降低幅度基本相同，差异无统计学意义(P＞0.05);两组CCS评分随伤后时间的延长逐渐增加，至第10日，治疗组的评分明显高于对照组(P＜0.05)。说明早期肠道内营养可减轻外伤后机体的高代谢，降低应激素水平，提高免疫力，保护内脏器官功能，可反馈性的调节中枢功能，从而加速神经功能恢复。有研究表明［5］脑外伤早期积极合理的营养支持，能提高机体的细胞免疫功能，增加机体抵抗力，减少并发症的发生。本研究显示，早期肠内营养支持能维护肠黏膜结构和功能的完整性，还有助于肠道细胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃肠激素的分泌，保证肠道的免疫及屏障功能;同时还能增加胃肠道的血供，促进胃肠道蠕动，使胃肠功能更早的恢复，加速了创伤修复，对治疗和康复起到积极作用。因此，我们研究认为重型颅脑损伤早期肠内营养支持，有利于脑损伤患者尽早获得必需的营养物质，促进脑损伤后胃动力恢复，改善患者的预后，是严重颅脑损伤救治必不可少的途径。如果胃肠道功能允许，首先应考虑采用肠内营养。

［1］吴湘.颅脑损伤患者早期胃肠内营养的护理.实用诊断与治疗杂志，2005，19(3):606.

［2］张翟璐，吕健，戴芳德.颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理.中华护理杂志，2000，35(3):165.

［3］杭春华，史继新.创伤性脑损伤后的代谢变化和营养支持.肠外与肠内营养，2003，10(4):232-235.

［4］Klein S，Kinney J，Jeejeebhoy K，et al.Nutrition suppotr in clinal pactice:review of published data and recommendations for future rsearch direction.JPEN，1997，21(3):133-156.

［5］张玉，周杰，季伟，等.超早期胃肠外营养对重型颅脑损伤后负氮平衡的影响.西北国防医学杂志，2005，26(1):29.