刘红梅,姜玉昌

(莱西市人民医院,山东 莱西266600)

枸橼酸杆菌为条件致病菌,当机体抵抗力低下时,可引起呼吸道、泌尿生殖道以及消化道感染。近年来,枸橼酸杆菌已逐渐成为医院感染的常见致病菌之一。根据Mohnarin 2008年度数据报告,枸橼酸杆菌在临床分离的肠杆菌中占第五位[1]。随着β-内酰胺类抗菌药物的广泛应用,其耐药性也日趋严重,导致了临床对该类细菌感染的治疗更为困难。为此,我们调查了本地区部分医院临床分离的枸橼酸杆菌的临床感染特点及其耐药性,旨在为临床抗感染治疗提供依据,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2007年7月-2009年12月,对临床各科室送检的痰液、尿液、血液、伤口分泌物等标本,按《全国临床检验操作规程》进行分离培养,菌株采用WalkAway-40全自动细菌鉴定仪进行鉴定,共分离枸橼酸杆菌属细菌172株(排除同一患者同一部位重复分离的菌株),其中莱西市人民医院41株,青岛大学医学院附属医院73株,青岛市市立医院58株。

1.2 药敏试验 采用Kirby-Bauer纸片扩散法。药敏纸片有:氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢唑啉、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、舒普深,均为英国Oxoid公司生产。药敏结果按美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2009年版判断结果[2],质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922,由卫生部临检中心提供。

2 结果

2.1 病区分布 172株枸橼酸杆菌来自于临床18个病区,其中以神经内科病房最多占29.1%(50/172)、呼吸内科病房次之占27.9%(48/172)、肾内科病房和肿瘤病房分别占16.9%(29/172)和11.0%(19/172)、其他病房占15.1%(26/172)。

2.2 标本来源 172株枸橼酸杆菌主要来自于痰液标本116株(67.4%)、其次为尿液和分泌物标本,分别为38株(22.1%)和 10株(5.8%)、血液 2株(1.2%)、其它标本6株(3.5%)。

2.3 菌种构成 临床分离的172株枸橼酸杆菌以弗劳地枸橼酸杆菌最多见占70.3%(121/172)、其次为丙二酸盐阴性枸橼酸杆菌占14.0%(24/172)、其它枸橼酸杆菌占15.7%。

2.4 药敏结果 药敏试验结果显示,172株枸橼酸杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢西丁的耐药率较高,达87%以上,对阿米卡星、亚胺培南、舒普深的耐药率较低,均小于20%,172株枸橼酸杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。

表1 172株枸橼酸杆菌对常用抗菌药物的耐药率

3 讨论

枸橼酸杆菌又称柠檬酸杆菌,是人类肠道的正常寄居菌,也是重要的条件致病菌。在自然界分布很广,可引起人类肠道、呼吸道、泌尿生殖道、创伤等感染。我们分离的172株枸橼酸杆菌中主要为弗劳地枸橼酸杆菌,占70.3%,其次为丙二酸盐阴性枸橼酸杆菌;从标本来源可以发现,枸橼酸杆菌主要来源于呼吸道,占 67.4%,其次为泌尿生殖道,占22.1%,与俞锡灿[3]等报道有所差异。从病区分布来看,尽管主要见于神经内科和呼吸内科等病房,但是,在临床的大多数病房均可分离到枸橼酸杆菌,由此可见,枸橼酸杆菌的临床分布非常广泛。调查中发现,大多数患者(87.8%)存在各种基础疾病,如COPD、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、肾病综合征、慢性肝病等,并且多数患者有机械通气、气管插管、使用皮质激素、化疗等诸多高危因素。

药敏结果显示,枸橼酸杆菌对临床常用的抗菌药物呈现出不同程度的耐药现象,对氨苄西林、头孢唑啉、头孢西丁的耐药率较高,达87%以上,对三代头孢菌素的敏感率也只有50%左右。但是,不同的枸橼酸杆菌产生的耐药机制也不完全一样,弗劳地枸橼酸杆菌、杨氏枸橼酸杆菌等的耐药机制主要是染色体编码的C类β-内酰胺酶;而科氏枸橼酸杆菌、丙二酸盐阴性枸橼酸杆菌等则是产生A类青霉素酶。因此,建议临床在抗感染治疗时,尽可能地参照实验室的药敏结果选择用药,特别是在经验用药时,一定要参考本单位病原菌的耐药谱,谨慎选择抗菌药物。

枸橼酸杆菌对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制主要是产生灭活酶,包括:产AmpC酶和ESBLs,这些酶可以水解β-内酰胺类抗菌药物使其失去活性;对氨基糖甙类抗菌药物的耐药机制主要是修饰酶活性的改变,使氨基糖甙类修饰酶乙酰化,导致氨基糖甙类结构的改变,阻止这类抗菌药物和它的核糖体靶位相互作用,从而产生耐药;对喹诺酮类抗菌药物的耐药机制可分为先天耐药和获得性耐药,先天耐药是由药物靶位的敏感度和内源的多数药物溢出泵决定的,往往认为是染色体介导机制,获得性耐药是由质粒携带的喹诺酮耐药决定子(qnr),保护DNA旋转酶,使喹诺酮和氟喹对其不产生作用;对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制,一方面是产生灭活酶,另一方面因膜孔蛋白的丢失导致细菌细胞膜结构的改变,外膜通透性降低,使碳青霉烯类抗菌药物不能进入菌体内部发生作用[4,5]。

随着抗菌药物的广泛应用以及许多新的诊疗方法的使用,使得病原微生物的种类和耐药性发生了改变,许多条件致病菌已成为主要的致病菌,原来对临床常用抗菌药物敏感的致病菌和条件致病菌,逐步变成多重耐药菌甚至是泛耐药菌,而细菌的耐药性常常是不可逆的,因而,细菌的耐药性已成为全球性问题。合理使用抗菌药物,对防治日益严重的感染、减少耐药菌的产生以及控制耐药菌的传播均具有十分重要的意义。

[1]窦红涛,谢秀丽,张小江,等.Mohnarin 2008年度报告:肠杆菌科细菌耐药监测[J].中国抗生素杂志,2010,35(7):557.

[2]Clinical and Laboratory Standard Institute(CLSI)Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;19th informational supplement[S].2009 CLSI,M100-S19.

[3]俞锡灿,朱美英,张德忠.柠檬酸杆菌医院感染特性与多药耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(12):1604.

[4]Tran JH,Jacoby GA,Hooper DC.Interaction of the plasmidencoded quinolone resistance protein Qnr with Escherichia coli DNA gyrase[J].Antimicrob Agents Chemocher,2005,49(1):120.

[5]Paterson DL,Bonomo RA.Extended-spectrum beta-lactamases:aclinical update[J].Clin Microbiol Rev,2005,18(4):660.