李中凯 陈瑞合 张 桂

黄斑水肿是糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起视力下降的重要原因，长期黄斑水肿会引起视细胞凋亡、视网膜纤维化而导致永久性视力丧失。常用的治疗方法为激光格栅样光凝，但对于一些难治性黄斑水肿，该方法难以缓解病情。我科自2005年至2009年应用曲安奈德玻璃体内注射联合激光光凝治疗黄斑水肿患者，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年至2009年我院行眼底镜及荧光素眼底血管造影(FFA)检查明确诊断为黄斑水肿的患者40例(40眼)作为研究对象，入选标准:(1)主诉视力明显下降，视物变形，眼底或FFA检查有弥漫性或囊样黄斑水肿;(2)经药物治疗无效，病程大于3个月;(3)最佳矫正视力0.02～0.30;(4)排除青光眼、白内障、眼底其他病变等影响本研究结果的病例。其中糖尿病视网膜病变24例，视网膜静脉阻塞12例，白内障术后2例，葡萄膜炎1例，特发性水肿1例。

1.2 方法

1.2.1 分组 所有患者随机分为单纯光凝组和联合注药组，光凝组20例(20眼)，其中男14例，女6例;年龄35～74岁，平均54.7岁;病程3～10个月。联合组20例(20眼)，其中男12例，女8例;年龄31～74岁，平均58.6岁;病程3～11个月。2组患者年龄、性别、病程差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2.2 手术方法 单纯光凝组:术前常规复方托品卡胺散瞳，爱尔凯因眼液滴结膜囊表面麻醉。应用波长532 nm倍频YAG激光，激光点数100～200个，光斑直径100～200 μm，采用比全视网膜光凝弱、以视网膜出现浅灰色反应的标准光凝斑，呈格子样分布在距中心凹500 μm以外的视网膜，光凝斑间相互间隔1个光斑直径［1］。联合注药组:常规散瞳、消毒铺巾，爱尔凯因眼液滴眼3次表面麻醉，庆大霉素冲洗结膜囊，1 mL注射器抽取曲安奈德(意大利生产，40 g·L－1)0.1 mL，眼科镊固定眼球，在颞下方角膜缘后3.5 mm处，经结膜巩膜缓慢穿入玻璃体内注药。前房穿刺放房水0.1～0.2 mL，指测眼压正常。术后3～4 h嘱半坐位，1周后行黄斑格栅样光凝，对严重缺血性眼底病变患者，根据情况行局部或全视网膜光凝，分3～4次完成。

1.2.3 观察指标 治疗前均行视力、眼底、眼压、FFA检查，并同时行OCT检查测量黄斑中心凹厚度。注药后1个月、3个月、6个月复查视力及OCT，观察术后并发症情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料用±s表示，应用方差分析进行数据分析;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力和黄斑中心凹厚度 2组患者治疗前视力及黄斑中心凹厚度差异均无统计学意义;治疗后不同时间2组患者视力和黄斑中心凹厚度比较，差异均有统计学意义(表1)。

2.2 并发症 光凝组术后1例患者眼压升高，局部滴噻吗洛尔眼液后下降，联合注药组6例(30%)于术后3～10 d眼压升高，2组眼压升高均小于30 mm-Hg(1 kPa=7.5 mmHg)，经单独应用噻吗洛尔或联合应用布林佐胺降眼压药后，眼压恢复正常;3个月后复查眼压正常。联合注药组2例黄斑水肿复发，再次注药后1例治愈，1例水肿复发转上级医院。治疗过程中及随访期间未发生白内障、眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离等并发症。

表1 光凝组和联合注药组视力变化Table1 Visual acuity and central macular thickness change in MLG and MLG+IVTA group

3 讨论

黄斑水肿的发生是一个多因素参与的复杂过程，主要是血-视网膜屏障的破坏，而该屏障的破坏与缺血状态下一些内源性细胞因子释放有关。激光光凝是治疗黄斑水肿的主要方法之一，应用局灶光凝或格栅样光凝可减少有临床意义的黄斑水肿的发生，从而避免视力下降。有研究报道激光后黄斑小动脉直径缩小20.2%，小静脉缩小13.8%。故推测血管收缩可减轻黄斑水肿［2］。在临床治疗中激光治疗在一定程度上可以减轻水肿、提高视力，但对于严重的弥漫性水肿或伴有视网膜前增殖膜、黄斑渗出较多者往往效果较差，如使用较大的激光能量容易导致严重视力下降。近年来研究发现曲安奈德作用于眼组织可减轻细胞的免疫反应，降低炎性血管的渗透性，稳定血-视网膜屏障，从而减轻黄斑水肿，视网膜厚度从而提高视力，玻璃体内注射可保持眼内高浓度的药物，并可使药物持续时间延长［3］。但其在眼科应用存在维持时间短、水肿易复发、需多次注射的弊端。而注药联合黄斑格栅样光凝治疗，首先应用曲安奈德在玻璃体内维持较高浓度以减轻水肿，为激光创造条件，减少激光能量对视网膜组织的损伤，而水肿的减轻使视网膜色素上皮层及感光细胞层更好吸收能量，达到激光治疗的目的，可较快提高视力，同时玻璃体内的曲安奈德可以有效减轻激光光凝后早期继发的黄斑水肿及视网膜各层的炎症反应，有利于视网膜水肿的消退［4］。二者联合应用避免了单一治疗方法的不足，达到了较好的疗效。我们在临床治疗中先在玻璃体内注射曲安奈德减轻黄斑水肿，7～10 d后行黄斑激光光凝，结果表明，联合注药组较单纯光凝组视力提高及黄斑中心凹厚度减少，2组比较差异均有统计学意义。

曲安奈德玻璃体内注射的副作用有眼压升高、继发白内障、玻璃体出血、视网膜脱离、眼内炎及视网膜毒性反应等，而最常见的副作用是眼压升高。本研究中联合治疗组患者眼压升高发生率为30%，较Chan等［5］报道43例患者曲安奈德玻璃体内注射治疗后高眼压发生率21%高，但本组经单独或联合应用降眼压药后，眼压可恢复正常，考虑到眼压升高可能与曲安奈德沉积于小梁网或激素性青光眼有关。因大多数患者无临床症状，应密切观察，及时治疗，防止高眼压对视神经的损害。本组病例未发现白内障、玻璃体积血、视网膜脱离、眼内炎等并发症。

本研究结果表明，曲安奈德玻璃体内注射联合激光光凝治疗黄斑水肿安全可靠，效果明显。但本研究病例数较少、观察时间短，对其适应证、注药次数、远期疗效及副作用仍需大样本多中心研究及观察。

1 李瑞峰.眼科激光治疗学概要［M］.北京:人民卫生出版社，1998:128.

2 张承芬.糖尿病的眼部并发症及治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2003:59.

3 刘 谊，严 密.曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用［J］.中华眼底病杂志，2003，19(4):263-265.

4 段雅剑，贾亚丁，张棉花.玻璃体腔注射曲安奈德与联合黄斑格栅样激光光凝治疗黄斑水肿疗效的比较［J］.中华眼底病杂志，2009，25(4):270-274.

5 Chan CK，Fan DS，Chan WM，Lai WW，Lee VY，Lam DS.Ocularhypertensive response and corneal endothelial changes after intravitreal triamcinolone injections in Chinese subjects:a 6-months follow-up study［J］.Eye(Lond)，2005，19(6):625-630.