谭宗德 李 平 程新富 林爱龙 张志强 刘宗霖 钱 晟 陈红庆

解放军161中心医院神经外科 武汉 430010

颅内血肿清除术后继发再出血病人临床并不少见[1-2],且预后差,我院2009-03～2010-03对颅内血肿清除术病人应用双腔尿管水囊血肿腔压迫防止术后继发再出血,取得满意效果,报告如下。

1 临床资料

本组男54例,女22例；年龄48～75岁,平均 58岁。高血压脑出血25例,有脑萎缩6例,其中基底节出血18例,破入脑室5例,额叶脑出血2例,颞枕脑出血5例,血肿量40～80 m L,平均约50 m L。颅脑外伤51例,车祸伤43例,坠落伤8例,单侧脑挫伤并脑内血肿 45例,双侧6例,伴有小脑幕下疝22例。入院时GCS评分：6分以下2例,6～9分12例,10～12分40例,13分以上22例。

2 方法

2.1 水囊对模拟颅内压的影响实验取1.25 L饮料瓶1只,灌入新鲜猪脑组织2个,约600 g,放入泡沫约 10 g（有一定张力）,并注入盐水500m L,盖紧瓶盖,瓶盖上打孔后将 14号双腔气囊尿管从孔中插入瓶内,502胶密封洞孔口。从引流管注水将瓶内压打到 100、150、200、250、300 mmH2O,瓶内压不宜再增高以防止意外,并向水囊内分别注水 2、4、6、8、10 m L,脑压表纪录其瓶内压变化情况。

2.2 手术方法本组病人全部应用气管插管后静脉复合麻全,脑溢血病人去骨瓣清除脑内血肿3例,小骨窗清除血肿22例,外伤性颅内血肿和脑挫伤病人全部行去骨瓣减压清除脑内血肿,部分病人清除挫伤失活脑组织,清除血肿后残腔创面彻底电凝止血,双氧水棉片压迫血肿腔,观察 5～10 min后检查无出血,止血可靠,脑内压不高,脑膨复不明显,或脑皮层有塌陷者,用明胶海绵贴敷血肿腔壁,血肿腔内放置14号双腔气囊尿管1根行引流,气囊内注入生理盐水 4～8 m L,以填塞压迫血肿腔,支撑皮层塌陷脑组织,逐层关颅。术后24 h后分次抽出水囊内盐水,3 d后拔除双腔尿管。术后给予吸氧、防感染、据情脱水等综合抢救治疗,并于拔管前和拔管后动态复查CT,观察再出血和比较脑水肿情况,3个月后根据GOS评分判断临床效果。

3 结果

3.1 水囊注水对模拟颅（瓶）内压的影响（mm H2O）见表1。

表1 水囊注水对模拟颅内压的影响（mmH2O）

3.2 CT检查结果本组术后再出血2例,占2.6％,均发生在术后24 h内,高血压脑出血1例,出血位于血肿腔内,出血量为8m L,颅脑外伤1例,出血量 15 m L,位于术区旁,水囊压迫引流前后CT检查脑水肿大多减轻,未见脑梗死、脑积水发生,脑中线移位较术前好转56例,侧脑室受压改善63例。

3.3 临床恢复结果本组恢复良好49例,占64.5％,中残16例,重残6例,死亡5例（6.6％）。

4 讨论

颅内血肿清除术后继发再出血是神经外科手术的最严重并发症,大多发生在术后24 h内,且是病情加重和死亡的重要原因[3],我院应用双腔尿管血肿腔水囊压迫并引流防止术后再出血,取得满意临床效果,目前国内外未见类似临床报告。

颅内血肿清除术后继发再出血原因很多[4],其重要原因之一是脑内较大血肿或挫伤脑组织清除后,颅内压急剧下降,血肿填塞效应消失,脑血管自主调节功能丧失,脑组织原有挫伤、损伤血管床被压迫消除后重新开放发生再出血[5],或原有小血肿快速增大,伴有脑萎缩者,脑组织塌陷,更容易造成术后桥静脉撕裂引起再出血。我们根据血肿填塞效应原理,应用水囊血肿腔填塞压迫,使血肿周围脑组织缓慢减压,防止脑血管过度灌流,减少了再出血机会,同时,水囊可支撑皮层脑组织,防止脑皮层塌陷,避免桥静脉撕裂再出血。通过本组临床观察,术后再出血率仅为2.6％,明显低于文献报告[2-3],且再出血量均较少,无需再次手术,证实该方法对防止颅内血肿清除术后继发再出血有可靠效果。

关于水囊对颅内压的影响,我们进行了水囊对模拟颅内压的影响实验。通过实验得知,在模拟颅内压不高（＜250 mmH2O）,对其内压影响不大,水囊内注水＜4m L,其瓶内压上升＜15 mmH2O,水囊内注水＜8 m L,瓶内压仅上升25～35 mmH2O,临床上因颅腔有多个孔隙和脑血流及脑脊液循环,水囊注水后对其颅内压的影响应小于实验结果。水囊所占位仅为清除血肿的10％～15％以下,对周围脑组织不会产生压迫损伤作用,应用水囊后逐渐分次抽水,可使脑组织缓慢减压,防止脑循环过度灌流,有利于减轻脑水肿。本组病人动态CT检查结果应用水囊前后脑水肿情况,大多病人脑水肿减轻,脑疝得到改善,未发现脑梗死、脑积水等并发症发生。

颅内血肿清除后应用双腔尿管水囊血肿腔压迫止血,主要适用于年龄大,清除血肿量多,清除血肿后颅内压不高,脑肿胀不严重,或脑皮层有塌陷者,以及严重脑挫裂伤切除额、颞极者。对于广泛脑肿胀,有明显颅高压者,不适用此方法。该方法简便易行,同时行血肿腔内引流,通过引流液可观察有无再出血情况,对破入脑室者,通过引流管连接三通后接脑压表还可进行颅内压监测,但应严格无菌操作,防止颅内感染发生。

[1]朱永华,林少华.微骨窗入路手术治疗高血压脑出血[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12（7）：26-28.

[2]Morgenstern LB,Demchuk A M,Kim DH,et al.Re-bleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for in tracereb ral hemorrhage[J].Neu rology,2001,56（8）：1 294-1 299.

[3]夏昱,王峰.高血压脑出血患者微创治疗后再出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12（4）：12-14.

[4]李小华,黄成.急性外伤性颅内血肿清除术后继发血肿再手术的原因分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13（1）：29-31.

[5]Becker DP,Gade GF,Young H F.Interacranial hematoma.In：Youm ans JR.Neurological Surge[M].Philadephia：Saunders,1990,3：2 079.