崔超巍 刘 敏 袁小娜

郑州大学第四附属医院神经内科 郑州 450044

脑梗死是一种复发率较高的脑血管病,日益受到社会的关注,其多次复发,致残率和致死率较高。探讨复发脑梗死患者的危险因素,做好二级预防能有效的控制脑梗死的复发。本文对2005-01～2009-12住院治疗86例复发性脑梗死和106例同期首发脑梗死治愈后随防患者,进行对比分析以探讨危险因素。

1 临床资料

1.1 一般资料复发组86例,男60例,女26例,年龄50～85岁,平均（66.7±9.2）岁,复发一次 65例,复发两次以上21例；对照组 106例,男 78例 ,女 28 例,年龄 55～ 83岁,平均（65.2±8.9）岁,全部病例符合全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准。所有病人详细询问病史、既往史、高血压、糖尿病、脑梗死病史、吸烟、酗酒等以及常规凝血全项、血脂、血糖、颈动脉彩超、头颅CT或MRI资料。复发脑梗死目前未有统一的标准,本文依以下几点为诊断依据：（1）出现新的神经功能缺损症状。（2）初发症状体征加重,且排除进展性卒中。（3）上述情况均经头颅CT或MRI证实有新的缺血性病灶。颈动脉粥样硬化斑块分四型[1]：软斑、溃疡斑、硬斑、扁平斑。

1.2 统计学处理所有数据均采用SPSS 11.5软件进行统计分析,数据以（±s）表示,计数资料采用χ2检验,计量资料用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死复发与一般资料、既往史的比较如表1所示,复发组高血压病、糖尿病、TIA与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。2组年龄、酗酒、吸烟、房颤无统计学意义。

表1 2组人文资料既往史比较

2.2 脑梗死复发与血脂的关系 如表2所示,2组总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白 A（ApoA）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组血脂相比

2.3 脑梗死复发与颈动脉硬化斑块关系 见表3。

表3 颈动脉硬化斑块超声比较 [例（％）]

3 讨论

脑血管病流行病学统计资料表明,脑梗死复发率为4％～14％[2],复发性脑梗死的病死率、致残率均高于首次发病[3],因此,脑血管病的预防非常重要,但各家报道的脑梗死复发的危险因素不太一致。Suzuki等[4]认为与脑卒中复发相关的危险因素较多,重要的危险因素是高血压、糖尿病、卒中类型、既往卒中史和血压等。有资料表明糖尿病、房颤、TIA与复发相关[5]。本文研究结果显示,糖尿病、高血压、TIA、血脂异常、颈动脉硬化斑块是脑梗死复发的危险因素。

研究结果显示,复发组颈动脉粥样硬化斑块总73例（84.9％）主要是以溃疡斑（15例）、软斑（40例）为主,明显高于对照组,对照组硬化斑块总57例（53.7％）,且以硬斑（39例）为主。表明颈动脉粥样硬化是脑梗死复发的危险因素,这与曾桄伦等研究相符[6]。动脉粥样硬化性斑块表面的纤维膜易破裂、脱落后栓塞远端形成栓塞病灶,也可以一个大动脉狭窄或（和）另一个大动脉狭窄后产生该动脉供血区的分水岭梗死,是脑低灌注和微栓塞共同作用的结果[7]。

高血压、糖尿病、TIA都是脑梗死复发的危险因素,已经得到公认,其中以TIA危险性最大,其次是高血压。TIA后7 d以内发生卒中的危险性约为5％,在发病90 d以内为10％～15％。长期持续高血压引起血流动力学高切应力,血管内皮损伤,脂质沉积于内皮下,促进脂质斑块形成[8],使原有的动脉粥样硬化进一步加重,加重原有的管腔狭窄或产生不稳定斑块,从而导致缺血性脑血管病复发。糖尿病患者血糖控制不理想,长期持续高血糖,引起H bA 1c升高,血液黏稠度增高,红细胞变形能力下降,引起微循环障碍[9],导致脑梗死发生。2型糖尿病血脂紊乱最常见是TG升高、HDL-C降低及小而致密低密度脂蛋白-胆固醇（sLDL-C）升高,称为“2型糖尿病致粥样硬化脂相”[10]。这些异常促进和加速动脉粥样硬化的发生及发展。

本研究所显示,复发组的血脂明显异常增高,以 TG、LDL-C、ApoB增高。高脂血症可使血管内皮细胞受损,血小板黏附于血管壁,同时过氧化脂质还可影响前列腺互和凝血因子的活性、促使血栓形成。TG升高使HDL下降,LDL增多,后者具有强烈的致动脉硬化作用,ApoB反映低密度脂蛋白（LDL）的水平,占LDL的90％以上,ApoB能将胆固醇导向外周组织引起动脉粥样硬化。

总之,复发性脑梗死的危险因素是复杂的,但仍以高血压、糖尿病、TIA、血脂异常、动脉粥样硬化斑块为主要的危险因素,积极治疗或控制这些危险因素对预防脑梗死具有重要的意义。

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