薛文俊 闫德志 张志远 杜迎春 胡洁滨

河南平顶山市第一人民医院神经内科 平顶山 467000

糖尿病是脑血管病重要的危险因素,流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家,糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素,Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加4倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。以往研究认为,糖尿病或血糖异常仅是晚期CAS的危险因素,且是脑微血管的病变。但目前研究发现,早期的血糖异常即能加速颈动脉粥样硬化的形成、降低脑血流量及神经细胞损伤等。本文血糖波动的幅度、颈动脉粥样硬化的严重程度及与脑梗死复发率探讨三者的相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008—2009年我科136例2型糖尿病（T2DM）伴脑梗死患者（男76,女60例）,均符合中国脑血管病及2型糖尿病防治指南诊治标准。年龄43～78岁（65.2±12.2岁）,排除血脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症、免疫性疾病等致脑动脉血管硬化及缺血性脑血管病因素。A组T2DM伴颈动脉粥样硬化 96例,男 56,女40例；平均年龄（65.8±14.2）岁,B组T2DM无颈动脉粥样硬化40例,男26,女14,平均年龄（64.6±10.5）岁,C组为对照组,选取同期14例,男 8例,女6例,平均年龄（65.7±11.2）岁,健康体检者作对照。

1.2 检查方法及仪器（1）所有受试者均测定身高、体质量,计算身高体重指数（BM I）,BM I=体质量（kg）/身高（m2）,免疫比浊法测定糖化血红蛋白（HbA 1c）。（2）应用美国LOGLQ 400M D超声多普勒检测仪,探头频率7.5M HZ,专人操作。取患者仰卧位,先从颈根部开始探查,依次向上检查颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。仔细观察动脉内膜-

中层厚度（ITM）情况,以及有无斑块形成等。评定标准：颈动脉内膜光滑完整者为正常,ITM＞1.0 mm为颈动脉内膜中层增厚,ITM＞1.2mm为斑块形成。

1.2.1 动态血糖监测：采用美国强生公司的动态血糖监测系统（CGMS）监测受试者连续72 h血糖,记录血糖的动态变化,并计算下列指标：（1）血糖波动最大幅度（DMMG）,即受试者24 h血糖最大值与最小值的差值。（2）血糖波动系数（BGFC）：统计3 d总体血糖浓度的标准偏差。（3）日内平均血糖波动的幅度（MAGE）；统计次日24 h波动幅度大于ISD的血糖波动,以波动峰值到谷值的方向计算其波幅,M AGE为所有血糖波动幅度的平均值。

1.2.2 出院随访：患者出院后常规服用抗血小板聚集药物,并控制危险因素。采用门诊随访12个月,观察终点事件的发生,并行头颅CT或M RI检查给予证实。

1.3 统计分析用SPSS 10.0统计软件,计量资料以（±s）表示,多组比较采用方差分析,组间比较采用 t检验。计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料及HbA1c、IM T比较分析我们研究发现,各组间年龄、性别差异及BM I比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B组的HbA 1c及颈内动脉中层内膜的厚度均高于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01）；同样A组与B组H bA 1c比较均差异显著（P＜0.01）；A组与B及正常对照组相比,颈内动脉硬化的发生率及内膜增加均明显增加,差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 各组临床资料比较（±s）

表1 各组临床资料比较（±s）

组别 n Age（yr） BM I HbA1c（％） IMT A组 96 65.8±14.2 24.9±3.9 6.3±1.2 1.7±0.1 B组 40 64.6±10.5 24.2±0.7 6.1±1.3 0.8±0.2 C组 14 65.7±11.2 24.4±2.6 5.1±1.1 0.6±0.1

2.2 动态血糖监测结果分析 各组在DMMG、BGFC与MAGE比较,见表2。

表2 各组动态血糖监测结果比较（mmol/L,±s）

表2 各组动态血糖监测结果比较（mmol/L,±s）

组别 DMMG BGFC MAGE A 组 5.6±2.0 2.6±0.7 3.7±0.5 B组 4.5±1.5 1.9±0.3 2.6±0.4 C组 3.3±1.0 1.1±0.3 2.1±0.4

研究显示：2组DMMG、BGFC、MAGE均明显高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.01）,A组与B组比较,各指标差异有统计学意义（P＜0.05）。同时研究还发现：BGFC、MAGE与IM T的相关性强（r=0.251,P＜0.01）,表明血糖波动幅度与颈动脉硬化的程度关系密切。

2.3 颈动脉粥样硬化与脑梗死复发的关系 A、B、C组随访12个月,脑梗死复发分别为 22、5、1例,复发率分别为23.96％、12.5％、7.14％。A组与B、C组比较发现,差异有统计学意义（P＜0.01）,表明颈动脉粥样硬化者脑梗死复发率明显高于无颈动脉粥样硬化改变者。尽管B组脑梗死复发率高于C组,但差异无统计学意义（P＞0.05）,表明颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑血管病的主要原因。

3 讨论

T2DM是动脉粥样硬化的主要危险因素,可以引起多种心脑血管并发症,包括外周血管疾病（PAD）、缺血性心脏病和脑血管病等。以往研究认为,糖尿病或血糖异常仅是晚期CAS的危险因素,且是脑微血管的病变。但目前研究表明,早期的血糖异常即能加速颈动脉粥样硬化的形成、降低脑血流量及神经细胞损伤等[1]。颈动脉硬化斑块可作为动脉粥样硬化程度的指标,IM T可作为反映颈动脉粥样硬化严重程度的指标。更多研究证实颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑血管病的主要原因之一。主要表现在：粥样硬化斑块不断增大,致颈动脉狭窄使远端形成低灌注性梗死或直接阻塞血管,造成支配区域脑梗死；不稳定斑块易破裂栓塞远端的血管；斑块表面大量血小板,并激活凝血因子而形成血栓[2]。

BGFC与MAGE是目前反映体内血糖波动的主要参数,前者统计体内总体血糖的波动程度及幅度,后者评估受试者大于1SD血糖波动的平均幅度,两者均反映血糖代谢紊乱的程度[3]。本研究发现：在控制了其他危险因素的情况下,2组T2DM患者间的MAGE、BGFC差异有统计学意义,提示血糖波动与T2DM动脉硬化相关。研究还显示：A组颈动脉IMT与BGFC、M AGE呈正相关；而C组与对照组无类似结果,进一步证实了这种相关性。研究还发现：在血糖水平波动明显患者中,内膜-中膜厚度增厚,斑块长度延长和厚度增加,且颈动脉粥样硬化程度较重,具有正相关性；故发生缺血性脑血管病的概率明显增高,恢复较慢,住院时间长,预后较差,且脑梗死的复发率显著高于对照组。总之,T2DM血糖异常波动加速了动脉硬化的形成。发现并纠正这种异常波动对糖尿病CAC的治疗及预防具有重要意义,为脑血管病的一级预防提供临床依据。

[1]秦琳,周其达,邹锡良,等.急性缺血性脑卒中后高血糖患者糖代谢异常的研究[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12：24-26.

[2]Ouh lous M,Flach HZ,Deweert TT,et al.Cartid plaque com position and cerebral infarction：MR imaging study[J].AM Neuro radiol,2005,26：1 044-1 049.

[3]彭朝胜,曹悦鞍,田力,等.2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化与动态血糖波动的关系[J].中国糖尿病杂志,2010,17：273-275.