姜卫荣

连续硬膜外阻滞行乳腺手术需要较高较广的麻醉平面,操作管理要求精细,且效果有一定的不足,本研究报道氯胺酮、芬太尼丙泊酚 3种药物配伍用于乳腺区段切除术的效果观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例乳腺单切病人,ASAⅠ ～Ⅱ级,均为女性,年龄 14～73岁,体质量 42～86kg,阿托品 0.5mg,鲁米那钠 0.1g,术前 30m in肌注。

1.2 麻醉方法 术中连续监测无创血压、心率及脉搏 (动脉)血氧饱和度,开放静脉通路,维持充足血容量,面罩持续吸氧。Ⅰ组静注芬太尼 1μg/kg,氯胺酮 1mg/kg,泵入丙泊酚 6～10mg/(kg◦h),两组术中均可酌情追加芬太尼和氯胺酮,术毕停止泵注,术毕前 10m in丙泊酚减量至 1～1.5mg/(kg◦h)。Ⅱ组静注芬太尼 1～1.5μg/kg,持续泵入丙泊酚 +氯胺酮,以质量比 2:1配成混合液。按丙泊酚剂量 1.6～2mg/kg进行麻醉诱导,入睡后以 6～10mg/(kg◦h),微量泵维持麻醉。术中观察呼吸抑制、苏醒时间、术后有无恶心,术后随访有无异常精神症状。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 16.0统计学软件分析,计量资料用(±s)表示,组间比较采用单因素或双因素方差分析,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

麻醉前后Ⅱ组与Ⅰ组 HR、MAP、SpO2无明显变化 (P＞0.05,见表1)。有 3例患者在分离肿物时出现血压增高,心率增快,给予单次氯胺酮、芬太尼后,均很快恢复正常值范围。Ⅱ组和Ⅰ组相比苏醒时间明显缩短 (P＜0.05),术中不良反应及术后并发症也明显减少 (P＜0.05)。丙泊酚芬太尼和氯胺酮用量无明显变化 (P＞0.05,见表2)。

2 讨论

Gray等[1]报道丙泊酚与氯胺酮复合使用可增强麻醉效果,减少氯胺酮所引起精神症状等不良反应,但其对呼吸循环的影响仍然存在。其机制可能为:丙泊酚抑制海马神经元 NMDA受体,与氯胺酮对 NMDA受体共同作用,致苏醒期产生积极的情绪,促使认知功能的恢复,丙泊酚可抑制氯胺酮诱导后大鼠皮质扣带回 C-fos的表达,而这一部位可能与氯胺酮产生的神经作用有关[2]。戴体俊等[3]认为芬太尼可增强氯胺酮的催眠,镇痛作用,消除氯胺酮的升压反应,小剂量一般不增加氯胺酮的毒性。阿片类药物能增强丙泊酚的药效,但增加呼吸暂停现象。故术中需要保持呼吸道通畅,加强呼吸循环管理,并备妥气管插管等抢救器械。氯胺酮可连续输注维持麻醉,但它的代谢产物有药理活性,易蓄积,故不是可取的方法[4]。氯胺酮单次注入可满足手术快速、无痛开始的要求,Ⅱ组与Ⅰ组比较氯胺酮对病人苏醒不起主要影响作用,且术后恶心、精神症状出现明显减少。综上所述,单次静脉推注氯胺酮、芬太尼术中泵入氯胺酮、丙泊酚复合液是乳腺单切手术麻醉的有效方法。

表1 麻醉前后 HR、MAP、SpO2的变化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表1 麻醉前后 HR、MAP、SpO2的变化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

指标 组别 麻醉前 诱导后 术中 20min 术毕 清醒时HR(次/min) Ⅰ 78±14 76±12 67±15 72±15 80±13Ⅱ 79±14 75±12 65±14 70±14 75±14 MAP(mmHg) Ⅰ 90±14 80±12 85±12 85±14 90±16Ⅱ 89±16 80±11 83±13 88±13 89±14 SpO2(%) Ⅰ 97±2 95±3 95±2 97±2 98±2Ⅱ 97±1.8 96±2 96±2 98±2 99±0.5

表2 两组用药量、术中、术后反应比较 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

表2 两组用药量、术中、术后反应比较 (±s)Table2 Comparison of clinical effect between two groups

组别 氯胺酮用量(mg) 呼吸抑制 苏醒时间 精神症状 术后恶心Ⅰ组 120±40 3 5.4±1.4 2 3Ⅱ组 110±45 1 2.3±1.6 0 0

1 Gray C,Swinboe CF,Myint Y,et al.Target controlled infusion of ketam ine as analgesia for TIVA with propofol[J].Can J Anaesth,1999,46:957-961.

2 Mortero RF,Clark LD,Tolan MM,et al.The effects of small-dose ketamine on propofol sedation:respiration,postoperative mood,perception,cognition and pain[J].Anesth Analg,2001,92:1465-1469.

3 戴体俊,仲崇波,杨建平.芬太尼对氯胺酮药理效应的影响 [J].中华麻醉学杂志,1998,18:1013.

4 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学 [M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:485.