陕西省人民医院泌尿外科(西安 710068) 杜双宽 姜亚卓 任 伟 帖鹏 陈 娟

超过精阜的前列腺增生 613例电切手术体会

陕西省人民医院泌尿外科(西安 710068) 杜双宽 姜亚卓 任 伟 帖鹏 陈 娟

目的:探讨较大前列腺增生的电切手术治疗方法。方法:对613例超过精阜的前列腺增生患者使用切割前标记,切割中仔细辨认尿道外括约肌的手术方法进行电切手术治疗,分别观察两组术后排尿情况,IPSS评分以及并发症的发生情况。结果:治疗组613例患者术后早期拔除尿管后尿流通畅率为 100%,IPSS评分平均下降 16.5分,手术前后对比有极显著性差异(P＜0.01);无1例发生尿失禁;尿道狭窄发生率为2.28%。结论:术中做好标记;仔细辨认尿道外括约肌;精细电切较大前列腺,可取得较好的手术效果,并可以减少并发症的发生。

经尿道前列腺电切术是手术治疗前列腺增生症的金标准,但电切较大的前列腺也有一定的难度,容易发生并发症,尤其是开展电切手术 5年以内的初学者,对于超过精阜的部分前列腺组织进行电切比较难以把握。我院于2004年7月至2009年7月经尿道电切手术治疗超过精阜的前列腺增生并有复查随访 3个月以上患者613例,取得较好疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 治疗组:613例,为超过精阜的前列腺增生症患者,年龄53～ 91岁,平均72.3岁。其中前列腺二度增生者 194例,三度增生者 419例,并发心脑血管疾病282例,并发糖尿病 124例,并发肺部疾病107例。对照组:738例,为同期未超过精阜的前列腺增生症患者,年龄 57～ 94岁,平均 68.7岁,其中前列腺一度增生者366例,二度增生者 372例。

2 手术方法

2.1 在电切开始时在前列腺远心端突起的前列腺与正常平坦的尿道壁间沟先电凝出深槽一圈做标记。

2.2 电切超过精阜的前列腺组织时要反复将电切镜伸进拉出,一边电切,一边反复观察精阜和尿道外括约肌的位置,确定在尿道外括约肌内电切。

2.3 术中仔细辨认前列腺组织与尿道括约肌组织。

2.4 术中也可用手指伸入直肠顶起前列腺远端,加大前列腺和尿道括约肌之间的距离。

2.5 电切后观察精阜前后段尿道呈圆形或椭圆形而不是封闭状或裂隙状。

3 疗效评价 分别观察两组术后排尿情况,IPSS12.0评分,并发症的发生,观察术后尿失禁以及尿道狭窄的发生情况。

4 统计学处理 本组所有资料均采用 SPSS12.0统计软件包进行分析,两样本之间比较行χ2检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 临床疗效 两组患者均观察 3个月以上,其中治疗组术后早期拔除尿管后尿流通畅率为 100%,尿流率平均提高10.1m l/s,IPSS评分平均下降16.5分,手术前后对比有极显著性差异(P＜0.01);对照组尿流通畅率为98.6%,尿流率平均提高 9.8m l/s,IPSS评分平均下降13.3分,手术前后对比有极显著性差异(P＜0.01)。两组间手术前后对比无显著性差异(P＞0.05)。

2 并发症 治疗组无 1例发生尿失禁,尿道狭窄发生率为2.28%,经行尿道扩张后均排尿通畅。对照组也无1例发生尿失禁,尿道狭窄发生率为2.98%。两组间经统计学处理无显著性差异(P＞0.05)。

讨 论

前列腺增生症前列腺体积较大时,前列腺段尿道较长,前列腺组织往往超过精阜,精阜作为电切前列腺最远端的重要标志,一般电切至此为止[1],这里接近尿道膜部尿道外括约肌,是尿道腔内最窄的地段,如残留前列腺组织较多,势必导致尿道仍不通畅,术后患者仍有排尿困难或尿潴留,如电切过多,则术后可能发生尿失禁。另一方面,电切较大的前列腺时,由于其相应血管增生等因素,易导致术中出血多,增加术中术后输血几率[2],一些作者改用电切结合激光切除等其他手术方法以降低此类风险[3,4]。

我们在电切开始时,如发现前列腺组织超过精阜,先在凸起的前列腺组织远心端与正常低平的尿道壁之间的沟内先电凝 1周,用电极将前列腺组织向里向近心端推,做出一圈沟槽以标记。电凝作沟槽标记时,由于增生的前列腺组织阻隔,冲洗水与膀胱腔不通,手术视野易混浊,可反复将电切镜先放入膀胱腔,再拉出使视野清楚后将标志沟槽做明确。电切前做沟槽标记,视野清楚,结构明确,先划出前列腺组织与尿道外括约肌之间的界线,明确区分有前列腺增生的尿道段和正常有外括约肌的段尿道,这样不管术中因出血等原因致手术视野发生变化,有标志沟槽这一界线存在,病变部位和尿道外括约肌始终是清楚的。电切前做标志沟槽还有一个优点,就是电切时不易把靠近括约肌的组织勾起抬高,不用再电切这部分组织。在电切超过精阜的前列腺组织时,一边电切,一边反复观察随电切镜拉伸呈手风琴样收缩舒张的尿道外括约肌,保证在尿道外括约肌内切除,不致在电切过程中因视野不清或组织形态结构变化而误切尿道外括约肌。有的患者尿道外括约肌显示并不明显,术中要辨认前列腺组织呈黄白色或灰白色,呈基本解冻的老豆腐样,常有糊状前列腺液溢出。前列腺癌组织多呈豆渣样或烂棉絮样。前列腺组织相对较硬,而不是粉红色或粉白色柔软的黏膜或肌肉组织[5]。电切时越向远端越靠近尿道外扩约肌,切除组织应越浅越薄。电切超过精阜的前列腺组织时,可用电切镜鞘顶住标记沟槽用电切环伸进再拉出进行电切,这样不会损伤更远端的尿道外括约肌。也可用手指伸入直肠,手指将前列腺远端组织顶起以加大与外括约肌间的距离进行电切,也不易损伤外扩约肌。电切完毕后将电切镜外拉观察,精阜部尿道呈圆形或椭圆形而不是封闭状或裂隙状。电切后该段尿道如还呈现封闭状或裂隙状,仍有黏膜或前列腺组织悬垂堵挡,应尽量电切干净,以防该处尿道术后狭窄梗阻。电切该部分组织时,尤其应反复拉伸电切镜反复观察尿道括约肌位置,确保在尿道外括约肌里电切。

[1] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:75-88.

[2] 沈伟华,徐庆康,于永涛,等.经尿道电气化术联合电切术治疗大体积前列腺增生症[J].现代泌尿外科杂志,2007,1:54-55.

[3] Kamat NN.Com parison of standard transurethral resection,transureth ral vapour resec tion and holm ium laser enucleation of the p rostate formanaging benign prostatic hyperplasia of＞40g[J].BJU Int,2006,97(1):85-89.

[4] 徐月敏,吴登龙,傅 强,等.经尿道等离子双极电切加绿激光气化治疗大体积良性前列腺增生症 [J].中国男科学杂志,2007,10:28-29.

[5] 马腾骧.实用泌尿外科手术技巧 [M].天津:天津科学技术出版社,2002:837-842.

Transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperp lasia which was beyond the distal end of sem inal colliculus

Department of U rology,Shaanxi Provincial People’s Hospital

(Xi’an 710068) Du Shuangkuan Jiang Yazhuo RenW ei et al

Ob jective:To imp rove the level o f transureth ral resec tion of the p rostate(TURP)for benign prostatic hyperplasia(BPH)which w as larger than normal.Methods:W ith the means that label the border of resection,identify the ex ternal ureth ral sphincter carefu lly,to perform TURP for patients with BPH which w as beyond the distal end of sem inal colliculus.Had follow-up after treatment with the situation of urination,IPSS and comp lication.Resu lts:W ithin the treatm ent group(n= 613),patency rate of urination post-operation was 100%; IPSS averagely decreased 16.5 between p re-operation and post-operation,the disparity of statistics about them w as significant(P＜0.01);none of them had anischuria;incidence rate of angusty in urethra w as 2.28%.Com pared with contro l group,none o f these item s had significant disparity of statistics.Conclusion: This m ethod is va luable to sp read because o f perfect effect and rare disparity of statistics.

Prostatic hyperplasia/surgery Transurethral resection o f p rostate @Beyond seminal co llicu lus

前列腺增生 /外科学 经尿道前列腺切除术 @超过精阜

R697.3

A

1000-7377(2011)01-0063-02

(收稿:2010-01-20)