赵 惠,解相礼,汪延明,贡 海

(济南军区总医院放疗科,山东济南,250031)

近几年,作者采取分次γ-刀放射治疗脑干弥漫型巨大胶质瘤,使患者近期的生活质量明显改善。现把所治疗的17例脑干弥漫型巨大胶质瘤病例中12例资料完整者总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者12例,男性7例,女性5例。年龄2.5～16岁,平均14.4岁。病程3周～4个月,平均3.2个月。卡氏评分≤40分8例,≤60分4例。临床表现头痛、恶心或呕吐9例,长束征7例,神经核及颅神经损害表现7例,共济障碍9例。合并高颅压者8例,γ-刀放射治疗前行脑室分流手术7例,其中3例做了部分切除,病理报告星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级1例,间变型星形细胞瘤2例。

1.2 MRI检查

12例患者均行MRI检查。根据影像诊断低级别胶质瘤7例,较高级别胶质瘤5例。肿瘤均位于脑干实质10例,大脑脚及小脑蚓部各1例。肿瘤最大直径6.1 cm,平均3.3 cm;最大体积70.27 cm3,平均31.68 cm3,脑干累及达1/2以上。每次治疗的枪点数2～6个,平均3.7个。周边剂量24～39 Gy,平均29.3 Gy。周边处方剂量曲线50%～70%,实施 6～13次照射,平均8.6个分次。

1.3 治疗设备

采用海博公司SGS-1γ-刀治疗计划系统,主要由60Co放射源、射源装置、储源罐、三维治疗床、定位装置和治疗计划系统组成。18颗放射源分为10个和8个2组,在2个相邻扇面上呈扇形聚焦布置。其放射线通过18个聚焦分布的准直器的准直和引导精确的汇聚在焦点(肿瘤灶)上,并饶过该焦点的轴线进行回转照射。治疗计划系统对肿瘤灶进行治疗规划并选择最佳的射束入射角度回转照射区域。实施治疗时,立体定向控制系统自动将肿瘤灶对准焦点,多束射线聚焦回转照射后在焦点处产生高强度的剂量场,最终致肿瘤灶发生放射形坏死,而周围的正常组织仅受到较小剂量照射。

一次性高精度头钉定位的头部定位装置主要由立体定位头架、固定头钉、MRI/CT标示框、MRI/CT适配架等部件组成。

多次重复定位的头部定位装置主要包括CT标示框、重复定位装置、头枕和热记忆固定面膜等。本组患者全部采用头部重复定位装置。

1.4 治疗方法

患者平卧于定位体架内,头部采用热记忆固定面膜固定在重复定位装置头枕上。在面膜固定时须透过面膜网孔在面部做三点皮肤标记点以便于重复摆位时校对。轴位CT扫描,2或3 mm层厚,通过移动记忆盘获取DICOM格式数字图象,SGS-TPS软件转换图象,使用Unicorn 3D软件进行剂量规划。全组患者采用不同孔径限光筒多靶点组合照射,计划要求50%以上剂量线覆盖100%PTV。

1.5 射野设计与剂量规划

所勾划靶区(GTV)与脑干毗邻缘的等剂量线确定把GTV的等剂量线优化到60%或70%,不同患者每次分割剂量分别为3、3.5、4Gy;毗邻靶体积的脑干结构单次受量规划≤2.5 Gy,累计受量控制在经验允许剂量15 Gy内。

不同形状肿瘤的剂量规划:①圆形或类圆形肿瘤在某一单一平面上,一般应先根据肿瘤大小选择准直器,其弧度一般≤180°,椭圆越扁设置弧度会越小;②心型(类三角形)肿瘤一般是通过某一平面做2个或3个枪点规划心形或类三角型。通过改变任意2个或多个枪点的距离和弧度而改变某一边的长度和凹凸程度。同理,设计4个枪点通过改变任意2个或多个枪点距离和弧度实现不规则四边形或菱形、梯形肿瘤的剂量曲线。③马蹄形肿瘤形成的边缘剂量曲线采取顶端枪点加大弧度和改变与其他2个枪点的距离和弧度来实现。如马蹄型演化到燕尾型仍是通过改变3个枪点距离和弧度来实现。

2 结 果

治疗过程中无1例发生严重不良反应,随着治疗次数的增加患者临床症状均有不同程度的改善。γ-刀治疗后门诊随访3～10个月,为门诊复诊和电话随访。治疗后按临床症状表现和MRI或CT影像学表现将近期疗效分成3个等级:①良好:原临床症状明显改善,无放射性损伤并发症发生,影像片上规划靶区周围与治疗前比较,瘤块收缩或无增大、无局限性脑水肿,或没有加重的脑水肿表现,生活质量正常;Karnofsky评分≥80分。②一般:原临床症状有改善但不显著,影像片上规划靶区周围与治疗前比较,瘤块无增大,但表现局限性脑水肿,需间以脱水、利尿剂治疗,治疗后临床症状改善,大部分生活能自理;Karnofsky评分≥60分。③加重:原临床症状无改善,出现顽固性高颅压症状,药物治疗仅短暂缓解,影像片上规划靶区周围与治疗前比较,瘤块无增大,但瘤灶周围大片脑水肿,脑干受挤压明显。生活需他人协助,Karnofsky评分≤50分。

依据上述标准,本组γ-刀放射外科治疗后达良好9例,占 75%;一般2例,占16.67%;死亡1例,占8.3%。全组治疗后Karnofsky评分平均提升约30分。至2010年12月随访止,仍有5例存活,分别为4个月1例,5个月2例,7个月1例,8个月1例。

3 讨 论

脑干胶质瘤占成年人脑肿瘤的2%,在儿童却占中枢神经系统肿瘤的10%～20%[1-2]。由于脑干胶质瘤其位置险恶,一直被认为是神经外科临床治疗最困难的肿瘤之一。近几年随着放射外科的不断发展和经验的积累,许多作者开始积极尝试脑干恶性胶质瘤的γ-刀放射治疗[3-5],并取得一定疗效,但脑干巨大型胶质瘤实施γ-刀放射治疗鲜有报告。为了使这部分罹病患儿有一个近期的生活质量改善,本研究采取较小剂量分割照射使大部分患儿取得了3～10个月的缓解。从放射生物学角度分析,单次大剂量照射可以使瘤灶周围的正常组织发生缺血缺氧,引起周围脑组织水肿,产生严重并发症;而分次照射则更有利于射线对早反应组织的杀灭,并抑制肿瘤过快生长。恶性胶质瘤属于早反应组织,采取分次治疗更有利于射线对肿瘤组织的杀灭。分次照射还可以在脑干正常组织能耐受的前提下尽可能灭活肿瘤组织,因而可提高对肿瘤的控制疗效。

本组12例患者通过治疗有9例取得较好疗效,因此,本组资料表明在一部分脑干巨大型肿瘤在手术困难、患方迫切要求治疗时,采取分次γ-刀放射治疗可以取得病情近期缓解和生活质量改善。该组12例患者初次治疗时肿瘤面积占脑干面积均已超过1/2,其中有5例患者瘤灶占脑干横截面直径的3/5以上,经分次γ-刀放射治疗后肿瘤生长发展得到控制,临床症状也得到较满意控制,生活质量明显改善。本组1例患者的脑干肿瘤最大径为3.2 cm,肿瘤体积约为 27.84 cm3,影像片上表现脑干显著受压移位,其临床上表现的脑干受累症状也极为突出,治疗后1个月就几乎达到患病前的工作能力,复查CT并未见肿瘤明显缩小,使医患双方倍感意外,但其真正的改善机制尚难揭示。因此,作者认为,部分巨大型弥漫型脑干胶质瘤患儿通过合理的分次γ-刀放射治疗可以取得近期较理想的临床缓解,也可以作为这一类患儿的姑息性治疗选择。

[1] Guillamo J S,Doz F,Delattre J Y.Brain stem gliomas[J].Curr Opin Neurol,2001,14:711.

[2] Korones D N.Treatment of newly diagnosed diffuse brain stem gliomas in children:in search of the holy grail[J].Expert Review Anticancer Therapy,2007,7:663.

[3] Mandell L R,Kadota R,Freeman C,et al.There is no role for hyperfractionated radiotherapy in the management of children with newly diagnosed diffuse intrinsic brainstem tumors:results of a Pediatric Oncology Group phaseⅢtrial comparing conventional vs.hyperfractionated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,43:959.

[4] Yen C P,Sheehan J,Steiner M,et al.Gamma Knife surgery for focal brainstem gliomas[J].Neurosurg,2007,106:8.

[5] 闫平平,许建新,郝占平,等.伽玛刀短期剂量分割治疗脑干胶质瘤的临床研究[J].临床医药实践杂志,2005,14:489.