王 强，赵玉玲，朱典勇

上肢大面积深度热压伤多发生在高温机器滚轴挤压之后，既有挤压损伤又伴有高温热力损伤，部分还合并撕脱或血管损伤，损伤严重且复杂，致残率高，修复困难。常用的创面修复方法有一期修复及延期修复，一期修复方法指清创后立即用植皮或皮瓣修复创面；延期修复方法指一次或多次清创后视情况后期行植皮或皮瓣修复创面，各有优缺点。因深度热压伤坏死广泛且深在，首次清创很难彻底清除坏死组织，如立即用植皮或皮瓣修复创面往往导致植皮成活不良或皮瓣下感染，一期修复成功率不高。采用延期修复清创后可通过换药逐渐清除创面坏死组织是优点，但创面无法立即覆盖导致间生态组织进行性坏死，感染，护理及换药工作量大，功能丧失明显。2007-04～2010-02笔者所在科对9例上肢大面积深度热压伤采用延期修复，以负压封闭引流（VSD）处理清创后创面，分期采用植皮结合腹部带蒂超薄皮瓣修复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组上肢大面积深度热压伤创面9例，男7例，女 2 例；年龄 19～37 岁，平均（23±6）岁。 均为高温机器滚轴挤压。急诊入院6例，均在3 d内手术，其余3例入院时间为伤后7～27 d，合并不同程度创面溶痂及感染。术前给予2～3次换药后手术。9例患者创面最大面积56 cm×32 cm，最小面积28 cm×8 cm，均有不同程度的手指、肌肉、肌腱、血管、神经、骨质等深部组织受累。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全麻，切除坏死的皮肤及皮下组织，尽可能清除完全坏死的深部组织，间生态的组织给予保留，清创后创面大，皮瓣难以完全覆盖，因深部组织外露及保留间生态组织，植皮难以成活，遂以带有多根引流管的VSD敷料覆盖全部创面，外以半透膜封闭，术后以负压持续吸引创面渗出液，于术后7～10 d拆除VSD敷料，观察肉芽生长情况，肉芽组织生长良好区域行中厚皮片移植，5例创面全部植皮封闭，其余4例肉芽创面植皮后腕部及手部残留肌腱骨质外露创面，再次VSD敷料覆盖，负压吸引7～12 d后行腹部带蒂超薄皮瓣修复。

2 结果

本组9例患者VSD后大部分区域肉芽组织形成良好，无明显感染，肉芽创面植皮后修复效果满意，植皮全部或大部成活，其中4例腕部及手肌腱骨质外露创面后期补充行腹部带蒂超薄皮瓣修复，皮瓣全部成活；无一例感染发生。随访43～380 d，植皮区域及皮瓣区域弹性色泽良好，无破溃。

3 讨论

上肢热压伤常波及深部组织，清创不易彻底，创面修复仍属难题，目前有一期修复及延期修复的方法。一期植皮修复多数难以成活，不宜采用，早期皮瓣修复成功率较高，功能恢复较好[1]，但皮瓣因供血范围限制，难以修复大面积热压伤创面。笔者将VSD用于上肢大面积深度热压伤创面的延期修复。VSD由高分子聚合材料聚乙烯醇组成的泡沫敷料，外观似海绵，将VSD敷料覆盖创面，利用虹吸原理将创面的渗液吸到敷料里，敷料里带有多根多孔的硅胶引流管，通过接头汇集成一根引流管，可以连接负压吸引。再利用生物透性薄膜粘贴在VSD敷料外面防止负压吸引时漏气，引流管连接负压即可连续不断将创面的渗液引流出去。有报道认为：持续的负压吸引可使渗出物和坏死组织被及时清除，创面很快获得清洁的环境，防止感染扩散和毒素吸收，有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长，一次引流可以保持有效引流7 d以上，不需换药。该方法应用于各类外伤创面修复后取得了理想效果[2-4]，用于烧伤修复报道较少。笔者经观察后认为，VSD用于上肢大面积深度热压伤清创后的创面的确有上述优点，但应指出：①烧伤后尤其是热压伤创面坏死大多重于外伤创面，VSD不能代替手术清创，手术清创是去除坏死组织的主要手段，VSD不能去除大量的固态的坏死组织，对散在的液化的坏死清除作用较好，可作为手术清创后的有效补充；②负压引流导致血浆蛋白及电解质自创面丢失增加，应定期查血浆蛋白及电解质，适当增加营养支持疗法；③VSD刺激肉芽组织生长效果明显，前提是基底具备有血运的软组织，如基底广泛的肌腱、骨组织外露则不能生长健康的肉芽组织，仍需及时的皮瓣手术修复，此类创面如过度依赖VSD培养肉芽植皮多不成功，最终造成肢体功能丧失。

上肢大面积热压伤创面延期修复要根据创面大小，深度及患者全身状况合理的分次手术，其间要持续的观察创面情况，根据肉芽组织状态决定植皮修复区域和皮瓣修复区域，植皮采用中厚皮，皮瓣以腹部带蒂超薄皮瓣修复为佳，先修复面积大的区域，延期修复面积小的区域，以尽快封闭创面为原则，VSD处理延期创面较传统的换药方法有一定的优势，为大面积热压伤创面延期修复提供了一个较理想的选择。

[1]田社民,刘凤云.热压伤10例临床分析[J].中华整形烧伤外科杂志,1993,9(1):20-21.

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