杜庆聪，郭 佳，杨奎忠

(武警山东省总队医院，济南250014)

患者男，43岁，因突发左侧上腹部剧烈疼痛3 h，于2011年5月20日入我院就诊。患者无明显胸闷、憋喘等症状。急诊查血常规 WBC 11.0 ×109/L、NE%58.3%、RBC 4.97 ×1012/L、Hb 164 g/L;血淀粉酶20.0 U/L;尿常规 RBC 12 个/μl;心电图无异常。肌注山莨菪碱10 mg，效果欠佳，为求进一步治疗收住泌尿外科。入院查体:T 36.8℃，P 90次/min，R 25 次/min，BP 130/80 mmHg，神志清，精神差，痛苦貌;腹部平坦，全腹腹肌紧张，左上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/min;双肾区无叩痛。肌注黄体酮20 mg、强痛定100 mg，腹痛无缓解。行腹部B超检查，泌尿系未见明显结石影;行腹部透视检查，膈下未见游离气体;顺行胸部透视，发现左侧胸腔大量积液、积气。胸部CT检查示，左侧胸腔大量积液、积气，左肺压缩＞90%。请胸外科会诊后，立即行胸腔闭式引流术，引出少量气体及大量棕褐色液体，量约2 000 ml，液体中掺有食物残渣。患者腹痛症状略减轻。仔细询问病史，患者无外伤史，腹痛前0.5 h因饮酒有剧烈呕吐史，且呕吐时强力下咽抑制呕吐动作。怀疑自发性食管破裂。即行食管泛影葡胺造影，造影剂自食管下段漏入胸腔，食管破裂诊断成立。立即行胃肠减压，并急症行开胸探查术;术中见胸腔内大量棕褐色积液，并混有食物残渣;食管下段膈肌食管裂孔上方有长约3cm裂口，黏膜外翻;彻底冲洗胸腔，行食管破裂修补术。术后患者恢复良好，腹痛症状消失，进普食后无明显不适，自动出院。

讨论:呕吐导致食管破裂可能机制为:由于剧烈呕吐造成腹腔内压力突然升高，向上挤压食管，同时环咽肌反应性痉挛、收缩，使食管内压力骤然增加;加之，本例有抑制呕吐的动作，进一步使食管内压力增加，食管不能承受其压力而撕裂，多发于食管下段狭窄处。……