袁 漪,程 平

(苏州大学附属第一医院神经外科,江苏苏州,215006)

脑血管痉挛(CVS)是颅内动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血后的严重并发症,发生率为35%～60%[1]。有研究表明,颅内动脉瘤夹闭术后脑血管造影可见的脑血管痉挛发生比例更可高达70%。其中症状性血管痉挛的发生比例达19%～46%,导致了较高的病死率和致残率,严重影响了患者的预后[2-3]。早期进行预见性治疗及护理是预防和减轻脑缺血及神经功能障碍的关键措施。2010年1月～2010年 11月,有 128例颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者在本院行急诊开颅动脉瘤夹闭术,现将术后症状性CVS的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组128例,男性 76例,女性52例,年龄36～70岁。均以头痛、恶心、呕吐急性发病。体检主要表现为颈项强直,12例伴轻度偏瘫,21例入院时有轻到中度意识障碍。术前状态按Hunt-Hess分级,Ⅰ级 42例、Ⅱ级 65例、Ⅲ级17例、Ⅳ级4例、Ⅴ级0例。

1.2 症状性CVS的诊断

参照中华医学会对症状性脑血管痉挛的定义及诊断标准[4]执行,对意识状态恶化,甚至伴随新出现的局灶定位体征,在排除高颅压(如严重的脑水肿、急性脑积水、颅内血肿)或电解质紊乱等其他原因的前提下,经颅多普勒超声(TCD)血流检测显示大脑中动脉血流流速峰值>200 cm/s和(或)平均流速>120 cm/s,或脑血管造影显示有脑血管狭窄,方可确认为症状性CVS。

1.3 治疗方法

本组患者均为入院72 h内在全麻下行急性期颅内动脉瘤夹闭术。术中常规脑池罂粟硷冲洗,术后常规给予尼莫通抗血管痉挛。术后第2天开始采用升高血压、扩容和血液稀释的3 H治疗方案。对于蛛网膜下腔出血较多,Fisher分级3级以上的患者予法舒地尔治疗。间断行腰穿放出血性脑脊液。或行腰大池持续引流。

1.4 结果

本组128例急诊颅内动脉瘤夹闭术后,有32例出现症状性CVS。其中25例恢复良好,5例中度致残,2例持续昏迷自动出院。96例未发生症状性CVS。其中87例恢复良好,6例中度致残,3例持续昏迷自动出院。本组无死亡病例。预后不良者术前Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级。

2 观察与护理

2.1 术后一般护理

保持充足的睡眠和大小便通畅,术后1周予保留导尿,给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,必要时给予便塞停等缓泻剂,软化大便。吸氧,口腔护理,保持呼吸道通畅,定时翻身、拍背,以利痰液排出。予床头抬高 15°～30°卧位。下肢给予气压治疗,预防深静脉血栓形成。

2.2 心理护理

蛛网膜下腔出血患者表现为剧烈头痛,尤其在术后3～7 d。疼痛致患者紧张甚至烦躁不安,无法入睡,这些均是CVS的诱因。因此应给予患者及时缓解头痛,稳定情绪,耐心解释病情,消除其恐惧心理。耐心做家属的解释工作,取得家属配合,限制其探视,保持环境安静、减少不良刺激。

2.3 症状性CVS的观察

症状性CVS发生在蛛网膜下腔出血后3～14 d,4～12 d为高峰期,逐渐消退需2～4周。早期发现主要依赖临床表现。需要耐心倾听患者的主诉,定时观察生命体征和神经症状,包括意识、瞳孔、肌力、肌张力、病理反射等。最常见的首发症状包括思维混乱、烦躁、昏睡及意识障碍加深。接着随着脑血管痉挛部位的不同,可出现相应的局灶体征:如偏瘫、失语、失认和失用等。这些症状可能会在短时间内加重和减轻。Doerksen等人[5]发现,肌力减退是脑血管痉挛早期最常见的标志性体征,尤其是上肢的肌力减退更为重要。本组32例出现症状性CVS,均由床位护士在第一时间观察发现,经颅多普勒(TCD)或血管造影诊断,早期进行针对性治疗,25例恢复良好,6例中残,仅2例预后不良。

2.4 腰大池引流管(或腰穿)的护理

腰大池引流管的目的是排除血性脑脊液和监控颅内压。放出血性脑脊液,可从病因上减少引起CVS的因素[6],同时也得到了良好的临床验证[6]。主要护理措施有:①观察脑脊液质、量,每日化验脑脊液蛋白、糖浓度、细胞数。观察脑脊液的流速,通过调节引流管及引流袋位置的高低来控制引流量。常规引流袋位置固定在高出床头18～20 cm。本组控制引流量在100～150 mL/d,调节脑脊液引流量在5～10滴/min,对保持颅内压稳定有利。②严格无菌操作,防止颅内感染。密闭回路,定时更换敷料,保持局部清洁干燥。在留取脑脊液标本时要严格无菌操作,消毒后从三通管内留取。③妥善固定,留出一定活动度,防止误拔导管,影响治疗。本组无1例出现脱管。④避免阻塞导管,防止扭曲并必要时顺行挤压引流管。⑤适时拔除引流管。本组病例于术后6～7 d拔除腰大池引流管。⑥注意脑脊液颜色变化,一般颜色从血性变为淡血性,5～7 d为黄色,颜色逐渐变淡为正常现象。如发生突然变红则可能有新鲜出血。颜色由清变浊则可能发生感染。⑦使用脑室灌注冲洗的患者同时有腰大池引流管,注意颅内灌注量要低于引流量,以免引起颅内压升高。

2.5 血流动力学护理

升高血压、扩容和血液稀释合称为3 H治疗,是目前临床治疗CVS较为认可的主要措施。治疗期间护士必须严格监测各项指标,即相应的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等数据,及时汇报。主要的护理措施有:①大量输液,维持收缩压在140～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平,同时密切监测心率,心律、心电波形;除大量输液扩容治疗外常用药物为多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素维持血压。注意血药浓度的平稳,保持动脉压的稳定。避免血压剧烈波动。②监测中心静脉压,做好中心静脉压导管护理,维持在8～10 mmHg,肺毛细血管楔压维持在 12～16 mmHg。保证扩容治疗的效果,减少心衰、肺水肿等并发症。③监测红细胞压积,红细胞压积降低可降低血液粘稠度,降低血小板聚集能力,增加脑组织的有效灌注压。但过低的红细胞压积会导致红细胞携氧能力的下降,使脑组织得不到足够的氧供。监测并维持红细胞压积在30%～35%十分重要。每隔2 d查血常规,护士及时汇报检验结果。

2.6 用药护理

钙拮抗剂:尼莫地平是临床防治CVS的最常用的方法。本组病例按照足量尼莫地平静脉输注,剂量依体重而定,静脉给药剂量为24～48 mg/d。口服剂量为60 mg,每4 h 1次。用药中注意事项:①避光保存,输注时使用专配注射器和注射管或避光输液器和注射管。②尼莫地平半衰期约1.5 h,输液方式选择持续注射泵输入,以维持其有效、恒定的血药浓度,利于发挥药效。③保持输注通畅,防止管路脱落、扭曲等干扰因素。④观察血压变化,血压低于预定值时先减少输注量或暂停。⑤注意配伍禁忌,避免与其他钙离子拮抗剂合用,避免因扩血管作用加强而引起低血压。脑水肿或颅内压增高者禁用。

对于fisher分级3级以上的患者,加用法舒地尔。用法为2次/d,每次30 mg静脉滴注30 min。用药中需密切监测血压、观察有无皮下出血、黑便等。

[1] 段安安,丁育基,华 杨,等.颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的综合治疗[J].中华外科杂志,1996,34(6):361.

[2] Claassen J,Bemardini G L,Kreiter K.Effect of cistenal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage:The Fish scale revised[J].Stroke,2001,32(1):2012.

[3] Kreiter K T,Copeland D,Bernardini G L.Predictors of cognitive dysfunction after subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2002,33(3):200.

[4] 王 硕.脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J].中国卒中杂志,2008,5:356.

[5] Doerksen K,Naimark B,Tate R.Comparison of a standard neurological tool with a stroke scale for detecting symptomatic cerebral vasospasm[J].Neurosci Nurs,2002,34(6):320.

[6] Handa Y,Weir B K,Nosko M,et al.The effect of timing of clot removal on chronic vasospasm in a primate model[J].J Neurosurg,1987,67(4):558.

[7] 赵建琴.颅内动脉瘤术后行持续腰大池引流脑脊液的护理[J].护士进修杂志,2008,23(10):906.