吕国芹

(江苏省姜堰市中医院感染科,江苏泰州,225500)

肝病和糖尿病并存,可相互影响形成恶性循环,进一步加重代谢紊乱,影响肝、胰的功能,诱发并发症,加重病情、严重影响预后[1]。目前认为肝硬化时与糖代谢有关的酶多数活性降低以及肝细胞膜上胰岛素受体数量减少,均与肝源性糖尿病发生有关[2]。治疗时需兼顾肝病及糖尿病两个方面,积极治疗原发病,去除使血糖升高的原因,保护和改善肝功能。根据肝功能及血糖的具体情况制定相应的治疗方案,采取有效的护理措施并进行全面系统的指导、干预,在疾病的恢复过程中就显得尤为重要。本文报告肝源性糖尿病的护理经验。

1 临床资料

本科2006年1月～2009年1月共收治各种肝源性糖尿病患者 26例,男 18例,女 8例,年龄38～68岁。其中肝炎后肝硬化16例,酒精性肝硬化9例。

肝源性糖尿病缺少典型的多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状而以肝病症状为主,要靠实验室检查才能发现血糖升高[1]。主要表现为空腹和餐后血糖升高,尤其是餐后2 h血糖升高明显。肝源性糖尿病临床上常并发高血糖性乳酸酸中毒,低血糖及糖尿病高血压等糖尿病并发症[4]。发现有下列3种情况之一的肝病患者要严密监测血糖:①无明显诱因而血压突然升高者;②在静脉滴注葡萄糖水后出现恶心、呕吐,排除药物不良反应者;③穿刺点或伤口不易愈合者。

1.3 治疗方法

以治疗原发肝病为主,糖尿病为辅,合理调整饮食,采取积极的规范化护理干预。空腹血糖<7.0 mmol/L者给予调整饮食减少葡萄糖的摄入及护肝为主,其余在上述基础上应用胰岛素(诺和灵30R)分次餐前皮下注射。

1.4 结果

18例患者随着肝功能的好转血糖恢复正常,5例经过胰岛素治疗血糖控制良好,1例死于肝性脑病,1例死于多脏器功能衰竭,1例死于上消化道出血。

2 护理干预

2.1 心理护理

肝源性糖尿病是全身性疾病,目前缺乏根治的有效方法,需长期用药,患者易产生心理负担及不良情绪,因此护理上必须做好宣传教育,适时的宣教有关肝病及糖尿病的相关知识,介绍如何预防出血、感染、低血糖等。请病情控制较好的病友介绍经验,使患者能正确看待疾病,建立良好的心境,树立战胜疾病的信心积极配合治疗[4]。

2.2 饮食护理

肝源性糖尿病患者的饮食结构,既要有利于控制血糖,又要有足够的营养有利于肝病的恢复。因此要根据肝病和糖尿病的病情特点计算总热量,以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为主,限制含糖量高的食物摄入(如水果、香蕉等)。肝硬化腹水者限钠限水,钠盐以1～1.5 g/d为宜,摄入水量控制在1 000 mL左右;多摄入新鲜蔬菜,保持大便通畅。肝硬化门脉高压者,以软食为主,忌刺激辛辣、坚硬、粗糙及粗纤维油炸食品,指导其细嚼慢咽,防止诱发上消化道出血;对食欲下降明显同时使用胰岛素降血糖的患者,应要求其严格按时按量进餐。患者必须戒酒,酒精不仅能加重肝功能损害,且易使血糖调节功能紊乱,易造成低血糖[6]。

2.3 用药护理

某些口服药物(包括磺脲类,双胍类)可引起肝损害与黄疸;使用肾上腺皮质激素或噻嗪类利尿剂等可诱发糖尿病,故禁用或慎用。肝硬化腹水患者使用利尿剂时应加强观察有无乏力感或乏力加重,定期监测血生化,预防低血钾。在治疗肝源性糖尿病时应以治疗肝病为主,随着肝功能的改善血糖也降低,因此一般不给予降糖药口服,而使用胰岛素(诺和灵)治疗。且多数口服降糖药会加重肝脏的损坏,应尽量避免使用。注射胰岛素时剂量应准确,部位应定期更换,严格消毒,加强观察,及时了解患者主诉,防止低血糖反应。如患者出现意识障碍应注意区分是肝性脑病还是低血糖昏迷。低血糖昏迷多有前驱症状如四肢酸软、疲乏无力、大量出汗、心慌、头晕、眼花、饥饿、四肢颤抖等,继而出现昏迷。患者治疗期间应定期监测血糖、血生化、血常规及肝肾功能,及时了解病情变化及时处理[7]。

2.4 休息与运动指导

患者处于肝硬化失代偿期时,应嘱其以卧床休息为主,减少不必要的活动,以减少肝脏负担和增加氧气的供给,有利于肝功能的恢复。当症状及肝功能缓解后可适当活动,以饭后1 h活动为佳。此时血糖相对稳定,运动时不易产生低血糖;运动可选择散步、打太极、做广播操等,以不感疲劳为宜。适量的活动有利于体力康复,促进胃肠消化,更有利于机体转化利用葡萄糖,以降低血糖[5]。

2.5 预防感染

肝源性糖尿病患者抵抗力弱,容易发生感染,应采取相应的措施加以预防。帮有黄疸、皮肤瘙痒的患者修剪指甲,防止抓破皮肤,必要时使用扑尔敏等抗过敏药;对腹水患者要注意观察体温及血象的变化,必要时使用抗生素,预防腹腔感染;对伴有上消化道出血者,要禁食;肝性脑病的患者要加强口腔护理,2次/d口腔护理或用酸氧化离子水漱口;使用胰岛素(诺和灵)治疗的患者,应定期更换注射部位,严格消毒。病室定期开窗通风,定期用紫外线消毒,保持病室空气清洁,防止呼吸道感染。肝硬化腹水患者应保持床单平整清洁,皮肤清洁干燥,经常更换体位,加强皮肤及足部护理,必要时使用气垫床减压防压疮。每日用温水泡脚,避免引起糖尿病足[8]。

[1] 池肇春.肝原性糖尿病.新编实用肝病学[M].北京:中国医药科技出版社,1997:470.

[2] 李月娥.肝源性糖尿病的临床观察与护理[J].现代医药卫生,2003,19(5):614.

[3] 池肇春.肝源性糖尿病.实用肝病学[M].北京:中国医药科技出版社,2000:741.

[4] 强生(中国)医疗器材有限公司.糖尿病教育在糖尿病综合中的意义及策略[J].中华护理杂志,2006,41(1):89.

[5] 饶晓黎.应用护理路径对糖尿病患者实施健康教育[J].中国临床保健杂志,2008,11(5):539.

[6] 张亚卓,韩悦容.护患双向沟通式急诊分诊的探讨[J].解放军护理杂志,2004,21(11):75.

[7] Joslin,潘长玉译.糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:607.

[8] 张 辉.老年糖尿病健康教育治疗作用的分析[J].贵阳医学院学报,2009,3(5):569.