冒小平,张兰凤

(江苏省南通市肿瘤医院,江苏南通,226361)

2009年1月～2010年10月,本院为112例患者实施PICC置管,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

本组112例,均为女性,年龄20～72岁,中位年龄58岁。其中乳腺癌82例,卵巢癌22例,绒癌8例。所有患者均选择上肢静脉,其中左上肢置管45例,右上肢置管67例,贵要静脉48例,正中静脉45例,头静脉19例。

选用美国巴德国际有限公司生产的三向瓣膜式PICC导管(4Fr)。

患者取仰卧位,拟穿刺上肢外展90°,以贵要静脉为首选穿刺部位,肘正中静脉及头静脉为备选。长度测量自穿刺点至对侧胸锁关节的长度(左侧上肢置管再加2 cm)。常规消毒,待干;静脉穿刺,送导管至肩部位置时嘱患者头转向穿刺侧,下颌紧贴肩膀,送导管至预定长度撤外套管和导丝,体外留置7 cm,尾翼锁定,抽回血,脉冲式冲管,接肝素帽,封管,贴膜固定。

2 结 果

PICC置管时发生护理问题19例,首次穿刺失败 5例(4.46%),导管推进困难 4例(3.57%),导管异位5例(4.46%),二次穿刺失败2例(1.79%),穿刺处渗血、血肿3例(2.68%)。

3 护理问题产生原因及对策

3.1 穿刺失败

本组首次穿刺失败5例,二次穿刺失败2例。原因分析:①操作者本身的因素。与操作者的心理素质及静脉穿刺技术水平有关,护理人员因为经验不足见到回血后担心刺破血管而不再进针便将针芯后退,或者套管固定不妥而致扭曲、滑脱等,均可导致PICC留置针穿刺失败[1];②患者的血管因素。乳腺癌患者只能选一侧肢体输液,血管破坏大;肥胖患者血管看不清;长期使用对血管有刺激性药物的化疗患者,外周血管弹性差,不易见回血。

对策:①提高护理人员技术水平。加强护理人员PICC置管术的操作培训,护理人员穿刺水平的高低是PICC穿刺能否成功的关键,应选择静脉穿刺水平较高、有多年临床工作经验的护理人员进行此项操作;②置管前评估。充分评估患者自身状况、肘窝血管情况、静脉名称、弹性、治疗需求、病情及病程,严格掌握PICC置管术的适应证,如果血管条件差,可以邀请置管经验丰富的护士进行会诊,必要时局部热敷;③掌握进针角度。PICC的进针角度为15°～35°,穿刺见回血后,以顺应落空感,根据血管情况适当调整进针角度,把导入鞘送入血管中,准确建立静脉与外界的通道,保证置管成功。如果不调节进针角度可能会导致穿透血管壁,而调整进针角度过大可能会损伤静脉内膜[2]。

3.2 导管推进困难

本组4例送管不畅,其中有2例经头静脉置管,表现为阻力感、无法送管、导管扭曲、不适感。原因分析:头静脉瓣膜较多;穿刺鞘未完全进入血管;患者静脉痉挛;送管过快。

对策:慎重选择静脉,首选右侧贵要静脉,其次是肘正中静脉和头静脉,头静脉前粗后细,高低起伏,静脉瓣多,进入无名静脉时有角度,容易反折进入腋静脉或颈内静脉;确认有回血再进入1～2 mm再撤出针芯使插管鞘完全进入血管;送管不畅时,嘱患者放松,必要时休息片刻再送管;掌握送管技巧,匀速送管,推送导管困难时,可稍拉回导管,轻微调整穿刺针方向后再送管,或者一边推注0.9%氯化钠注射液一边送管。

3.3 导管异位

本组5例导管异位。其中2例导管在腋静脉处返折,2例误入颈内静脉,1例头端进入锁骨下分支静脉。原因分析:测量误差、静脉解剖异常、手术、外伤 、体位不当 、患者紧张、送管过快、头静脉置管。

对策:PICC置管长度的测量穿刺点至对侧胸锁关节的长度再加1～2 cm;穿刺前评估患者有无手术及外伤史,穿刺前采取平卧位,穿刺侧手臂与身体成90°。有文献报道,在PICC过程中,患者取半坐卧位可以显著减低导管异位的发生率,是一个有效、可行的预防PICC导管异位的方法[3];送管动作轻柔,过快或强行送管容易在碰到静脉瓣时改变方向导致移位;当导管顶端到达肩部时,有一较大角度,可让患者头转向穿刺侧手臂,下颌靠近肩部,使导管易于进入上腔静脉。如必须在头静脉置管时,当导管达肩部处上举上肢,减少头静脉进入腋静脉的角度,以便送管。有一部分患者则需要放松上肢,呈上肢下垂位,以利于导管的送入[4];术后拍X线片确定导管位置。

3.4 穿刺处渗血、血肿

本组2例穿刺点渗血,1例发生局部血肿。原因分析:穿刺时直刺血管;穿刺后压迫方法不正确,压迫时间短;患者的血小板数量减少及凝血功能异常。

对策:穿刺时针尖进入皮下后前行0.5 cm左右再刺入血管,避免直刺血管,以便依靠皮肤组织的收缩减少穿刺点的渗血[5];缩小压迫面积,及早持续压迫,可达到较好的止血效果。左手食指固定导入鞘避免移位,无名指和中指分别放在导入鞘尖端上方和导入鞘中段上方的血管上,缓慢从导入鞘中退出穿刺针的同时,无名指和中指轻压,阻止血液从导入鞘中流出[5];凝血功能异常者,穿刺处盖以明胶海绵,延长压迫止血时间。

[1] 徐翠花,孙雪岩,谢兰英,等.化疗患者PICC穿刺失败 6例原因分析及预防[J].齐鲁护理杂志,2008,14(3):121.

[2] 徐 远,张玉姬,牛丽红.PICC穿刺失败原因分析及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(10):103.

[3] 吕玉芳 周小香王晓珍.半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志,2009,24(20):1870.

[4] 许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124.

[5] 高红兰,施耀方.循证护理在股静脉置管中的应用[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(3):12.

[6] 檀红艳,徐 慧.两种方法减少PICC术中出血的效果比较[J].护理研究杂志,2009,23(8):1998.