胸廓出口综合征行神经血管松解术的护理

2011-04-08蒋顺仙骆向红赵娟娟

护理与康复 2011年7期

蒋顺仙,骆向红,赵娟娟

(温州医学院附属义乌医院,浙江义乌 322000)

胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS)又称臂丛神经血管卡压征,是臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口区域受到先天或后天继发因素的压迫,引起上肢酸痛、麻木、乏力、肌萎缩及锁骨下动脉受压症状[1]。对于已出现肌肉萎缩的患者应早期手术治疗[1]。2006年1月至2009年7月,本院手足外科对5例胸廓出口综合征患者实施神经血管松解术,效果较满意,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组 5例,男 1例,女 4例;年龄37～52岁,平均42岁;病程4月～6年;病变部位:单侧4例,双侧1例,臂丛神经上干卡压型2例,臂丛神经下干卡压型2例,全臂丛卡压型1例;手术均采用颈部切口,术中切断前、中、小斜角肌。

1.2 评定标准按Wood等提出的评定标准[2]评定。优:术后自觉症状消失,皮温改善,无复发;良:术后部分自觉症状消失,能承担原工作;差:术后自觉症状改善不明显或症状复发。

1.3 结果本组患者手术顺利,术后随访3～6月,恢复较好,其中优4例、良1例。

2 护理

2.1 术前准备皮肤常规准备外,女性患者需将头发扎小辫向头顶盘起,以免散落污染手术区域;术前晚给予镇静剂,保证患者睡眠良好;术晨按手术交接单认真检查核对各项准备工作,嘱患者进手术室前排空膀胱。

2.2 心理护理患者因病程长及担心手术预后,出现紧张、恐惧、焦虑等情绪,部分患者表现主诉增多。认真倾听患者的诉说,耐心解释疾病的相关知识,采用认知指导、放松训练等心理干预方法,减轻和消除患者的不良情绪[3];展示既往同类患者手术治疗效果的照片资料,增强患者对手术成功及术后功能康复的信心,使患者以积极的心态、适当的期望值和充分的心理准备接受治疗。

2.3 术后并发症的观察及护理

2.3.1 血肿由于颈部近心脏,血管内压力高,很小的血管损伤就可能出现喷射样出血,松解术中对神经周围组织分离切断多、创伤大,并形成一定空腔,易在切口下形成血肿,甚至出血。血肿或出血直接关系到手术疗效[2],严重者压迫气管导致呼吸困难和窒息,常在术后当日出现,尤其在术后12 h内[4]。床边放置无菌气管切开包和手套,以备急用;手术当天密切观察切口渗血的量、色、性状,注意有无颈部肿胀、波动感;观察记录引流液的量与性状,每小时挤压引流管数次,防止血块堵塞,切口未行负压引流者可用500 g沙袋以无菌巾包裹压迫切口6 h;一旦发现出血或血肿形成,立即报告医生,送手术室拆开缝线止血及清除血肿。本组1例有发生切口血肿的风险,引流出的血性液呈高凝状态,在引流管内附壁凝结,术后第2天挤捏引流管过程中,发现血凝块脱落致引流管阻塞,予及时更换引流管,未发生切口血肿。

2.3.2 气胸采用颈部切口行TOS松解术,在松解臂丛神经下干时易损伤胸膜顶部造成气胸[2]。术后72 h内用多功能监护仪持续监测血压、心率、呼吸及脉搏氧饱和度(SpO2);密切观察呼吸,注意有无皮下气肿、呼吸困难及低氧表现,如出现气胸症状立即报告医生,病情严重者需行胸腔穿刺闭式引流排气。本组未发生气胸。

2.3.3 乳糜漏和淋巴漏是TOS手术常见的并发症。乳糜漏系术中损伤左侧锁骨上颈静脉角的胸导管入口而发生,术后发现引流液呈乳糜样,则提示发生该症。淋巴漏主要发生在右侧 TOS手术后,因淋巴管流出的淋巴液无色透明,不易发现[2]。一旦发生乳糜漏或淋巴漏,及时报告医生,抽尽切口内液体并给予加压包扎,必要时再次行手术治疗。本组未发生乳糜漏或淋巴漏。

2.4 康复训练神经卡压后会不同程度地引起所支配肌肉的萎缩,肌力减退,严重时引起肌肉纤维化而失去收缩功能,进行康复训练是加速功能恢复的有效方法。

2.4.1 训练方案根据不同类型TOS所累及的不同神经制订相应训练方案,伴动脉卡压时指导患者注意患肢保暖,冬天外出加棉肩,尽量避免接触冰冷物,以免症状加重。

2.4.1.1 臂丛神经上干卡压型该型主要累及腋神经和肌皮神经,患肢三角肌及肱二头肌萎缩无力,因此,训练肩外展上举和肘屈曲为主。训练肩外展上举方法为手指爬墙、爬肩梯;训练肘屈曲方法为手持哑铃做肘关节背伸与屈曲活动。

2.4.1.2 臂丛神经下干卡压型该型主要累及正中神经与尺神经,患肢屈腕肌、屈指肌、屈拇肌及手的内在肌萎缩无力,因此,训练手指及拇指的屈、抓、捏、内收、外展及对指、对掌等手部的精细动作为主。指导患者用力握拳、伸指,用力抓握与揉转各种形状的物体,如小皮球、健身球、健身圈、夹纸撕纸等,同时训练拇指与其余四指指腹相对、捏拿各种物品,以达到增强肌力、恢复手部协调动作的目的。

2.4.1.3 全臂丛卡压型该型除累及上述神经外,还会累及桡神经,故需加强伸、屈腕训练。指导患者将手置于桌面上作抬腕、抬手指练习,手持哑铃做腕的背伸与掌屈活动,同时指导患者经常触摸辨别不同质地、不同形状的物品进行感觉功能训练。

2.4.2 训练进度训练从术后第2天开始。肌力1～2级时[5],在主动收缩肌肉的基础上,医护人员协助或用健肢帮助;肌力3级时,可完全主动运动;肌力4级时,进行抗阻力运动训练,即肢体主动运动时增加一定的负荷,迫使患肢用更大的主动力量才能克服阻力进行运动。

2.4.3 训练程度训练次数与强度不可操之过急,每天训练次数由少到多、强度由小到大,每次10～15 min,3次/d。每次训练应以患肢承受能力为度,以患者感到轻度疲劳为宜。循序渐进,坚持不懈,直至功能完全恢复。