阮玉琴

(杭州师范大学附属医院,浙江杭州 310015)

心房颤动(atrial fibrillation,AF)简称房颤,是由于心房电生理紊乱、心房空间电生理不均一性造成[1]。据统计,60岁以上人群中,房颤发生率为1%[2]。肺癌术后约10%～20%患者发生房颤,多数发生于术后2～3 d[3]。2006年6月至2009年6月,本院胸外科对68例肺癌患者实施手术,其中9例并发房颤,现将发生原因及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例,男60例,女6例;年龄36～78岁,其中＞65岁38例;患者术前均无手术禁忌证,心、肝、肾功能正常,血压及血糖控制在缓解期水平,无明显心律失常,肺部感染控制,手术经过顺利;术后病理检查:鳞癌41例,腺癌13例,小细胞肺癌12例,其他2例。术后3～4 d内行心电监护,怀疑心律失常者行床边心电图检查。

1.2 结果 9例术后平均(2.3±1.5)d发生房颤,经治疗房颤消失。

2 原因分析

2.1 高龄 高龄是心律失常最重要的易发因素[4]。老年患者—方面心排出量减少,另一方面呼吸系统发生退行性变化,随年龄的增加肺活量减少、残气量增加,两方面可加重低氧,增加心脏负荷,对手术创伤、麻醉、失血等耐受性差,因此术后心血管并发症相应增加。本组9例房颤患者均为高龄,年龄＞65岁。

2.2 术前合并肺部感染 患者术前合并肺部感染,术后肺功能减退更加明显,加之麻醉、手术创伤和术后疼痛等因素,更易出现低氧和二氧化碳潴留,导致房颤的发生。本组18例术前合并肺部感染,其中4例发生房颤。

2.3 术后低氧血症 肺切除术后患者肺容积缩小,使肺的气体分布减少,动静脉分流增加,通气血流比例失调,导致低氧血症[5];手术切口剧烈疼痛,患者不愿咳嗽和深呼吸,无法主动排痰,导致术后肺不张和肺部感染等并发症;老年患者常合并心肌缺血的改变,术后低氧加重了心肌缺血,诱发心肌梗死、心功能衰竭,从而增加了术后房颤的发生。本组32例患者术后SpO2下降,其中7例发生房颤。

2.4 术后电解质紊乱 术后禁食、应激等,使钾、镁等电解质紊乱,导致房颤。本组1例房颤患者电解质紊乱。

3 护 理

3.1 评估危险因素 包括年龄、性别、既往吸烟史、术前是否合并肺部感染、手术方式、麻醉时间、术中出血量、术后第1天动脉血氧分压、术后切口疼痛程度及电解质测定。对有危险因素的患者准备好治疗房颤药物,如乙胺碘呋酮、毛花甙丙等,其中乙胺碘呋酮是治疗房颤的首选药物。

3.2 严密监测电解质 术后每4 h测定血钾变化,如果血钾＜4.0 mmol/L,即遵医嘱及时补钾,维持血钾浓度在4.1～5.0 mmol/L;术后回病房即刻按医嘱补充25%硫酸镁,可有效预防房颤的发生[6]。

3.3 心电监护 由于房颤常发生在术后2～3 d内,因此,术后常规心电监护 3～4 d,对高龄、术前心电图异常的患者重点监护,密切观察患者生命体征及心电监护的参数,及时发现并处理低氧症状和病情变化。监护过程中注意选择P波清楚、QRS波较大的导联观察。本组资料显示,在房性早搏或房颤发生前,常有室上性心动过速,及时排除病因、处理好室上性心动过速常可终止房颤的发生。

3.4 缓解切口疼痛 术后有效镇痛可改善肺功能,减轻患者术后的应激反应,降低交感神经活性,在一定程度上减少房颤的发生。通常剖胸术后予硬膜外或静脉内持续镇痛,以硬膜外持续镇痛为佳[7]。本组均予硬膜外持续镇痛。

3.5 老年患者的护理 老年患者肺切除术对机体的打击和创伤比一般术式和一般患者要大得多,从生理和心理上提高患者耐受性,注意加强心肺功能锻练。术前1周起进行登楼梯锻炼,以增强心功能,并按医嘱适当服用改善心肌供血的药物;术前3 d指导患者练习深吸气、深吹气及有效咳嗽;争取家属配合,鼓励患者增强应对手术的信心;做好心理护理,建立良好的护患关系,解除患者紧张情绪,减少房颤发生率。

3.6 呼吸道管理 保持呼吸道通畅是氧疗的前提,氧疗是改善低氧血症的重要措施[8]。因此,术前告知吸烟患者戒烟,对患者进行腹式呼吸、正确咳嗽及排痰的训练,对合并慢性支气管炎、肺气肿患者给予雾化吸人,根据痰培养结果使用敏感抗生素,改善通气和换气功能。术后常规予氧气雾化吸入、胸部物理治疗及使用化痰药物,必要时使用纤维支气管镜吸痰,以有效解除呼吸道堵塞;持续鼻导管或面罩给氧,密切观察呼吸状态,监测SpO2,及早发现和改善患者低氧状况。本组患者术后均予持续鼻导管吸氧2～3 L/min,32例术后1～3 d SpO2＜95%,除2例行纤维支气管镜吸痰外,30例患者经提高氧流量至4～5 L/min或面罩吸氧,配合扣背、排痰后SpO2＞98%;本组42例怕切口疼痛不愿咳嗽,给予镇痛处理,同时予肺扣拍,告知患者有效深呼吸、咳嗽、排痰的重要性,经督促后患者能配合。

3.7 防止肺部感染 遵医嘱予有效抗生素是重要的预防措施。对可能发生肺部感染或已有早期肺部感染迹象的患者,严格遵守抗生素的使用原则,合理有效使用抗生素,但要避免大量使用而造成菌群失调。

3.8 用药护理 乙胺碘呋酮是预防和转复患者心房颤动的首选药物。本组9例患者均使用乙胺碘呋酮,首剂3～5 mg/kg,用等渗盐水稀释至20 ml,10 min内静脉注入,继之以0.5～1.0 mg/min维持,以后根据病情逐渐减量。9例经治疗后24～48 h内转为窦性心律。

4 小 结

房颤是肺癌术后并发症之一,发生原因为高龄、术前肺部感染及术后低氧血症、电解质紊乱。房颤多为一过性,大多数患者经治疗后房颤可以纠正,但也有少数患者随着房颤时间的延长,会使心输出量减少,最终导致心功能不全。因此,术前做好并发房颤的危险因素评估,术后加强心电监护,纠正低血钾、低血镁,做好呼吸道管理及切口疼痛护理,防止肺部感染,是预防术后房颤发生的有效措施。

[1]AllessieMA,Boyden PA,Camn AJ,et a1.Palhophisiology andPrevention of atrial fibrillation[J].Circulation,2001,103(5):769-777.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,2002:186.

[3]Gomez—Caro A,Moradiellos FJ,Ausfn P,et al.Risk factors foratrial fibrillation after thoracic surgery[J].A rch Bronconeumol,2006,42(1):9-13.

[4]李虹,郑世营,沈振亚.老年肺癌术后心律失常 94例分析[J].肿瘤,2000,11(20):438.

[5]Roselli EE,M urthy SS,Rice TW,et al.Atrial fibrillation complicating lung cancer resection[J].J Thorac CardiovascSur,2005,130(2):438-444.

[6]赵立新,于涛,李响.冠状动脉旁路移植术后早期房颤的护理[J].中华现代护理,2009,15(23):2268-2269.

[7]屠奕,汪和美.剖胸术后急性呼吸衰竭的原因分析及护理[J].护理与康复,2009,8(12):1034-1035.

[8]程凌,郭劝民.食管癌和贲门癌患者术后并发心律失常的观察及护理[J].护理与康复,2007,6(3):173-174.