胃食管反流病中医诊治进展

2011-04-07杨清高刘绍能

湖南中医药大学学报 2011年12期

杨清高，刘绍能

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

胃食管反流病（GERD）指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一类疾病。GERD典型症状为烧心和反酸，伴有上腹胀、胸痛、嗳气、上腹不适、吞咽困难等症状，还可见咳嗽、哮喘、声音嘶哑等食管外的表现。GERD是一种常见的慢性疾病，随着现在生活节奏的加快，工作压力，饮食营养、饮食习惯的改变，胃食管反流病的发病率与日俱增。近年来我国学者对北京和上海城乡5 000份调差问卷显示，伴有反流症状分别为10.19%和7.76%，从而推测GERD患病率为5.77%[1]。西医治疗本病以抑酸剂药物联合胃动力药为主，在短期内可取得较好的疗效，但是停药容易出现复发。中医学在治疗GERD和减少其复方面均取得了较好的疗效。现将近年来中医对于GERD的诊治进展综述如下。

1 病名诊断认识

中医学中无此病名记载，根据GERD的临床表现特点，综合多种古今文献资料，GERD可归属于病名的有：吐酸、吞酸、反酸、反胃、嘈杂、呕吐、嗳气、胃痞、痞满、胃脘痛、胃痹、噎嗝、梅核气、郁证、胆胀、气嗝、结胸、胸痹、胸痛、呕胆、哮喘、咳嗽、咽痛等。1997年国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·疾病病部》也将本病称为“食管瘅”。

吐酸最早可见《素问·至真要大论》“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。《脉经》指出本病为吞酸，指出“关上沉，心痛，吞酸”。张仲景在《伤寒论》云：“胃气有余，噫气吞酸”。《丹溪心法》云：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先……食郁有热，肥人嘈杂”。《订补明医指掌》曰：“噎嗝多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久者痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅，饮或可下，食则难下，而病已成。”明代吴昆在《医方考》曾明确指出了该病证即翻胃嗝噎（食管癌），其曰：“吞酸，小疾也，然可暂而不可久。或以疾小而忽之，此不知其翻胃之渐也。”徐陆周等[2]根据记载对吞酸、吐酸的病性、病位及临床特点的描述，指出吞酸、吐酸的病证，伴有呕吐、胸痛、嗳气、痞胀等症，符合现代GERD的临床特点。

2 病因病机

本病的病位在食管，而胃与食管相连，如《医贯》中论食道指出：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”。因此，食管与胃的关系是十分密切的。《灵枢·四时气》中言“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”。朱丹溪亦云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”可见GERD与肝胆脾肺都有密切的关系。因此，外邪侵犯、饮食损伤、情志不遂、脏腑功能失常导致肝胆脾胃肺功能异常，则可发生GERD。《素问·至真要大论》最早指出：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。“诸逆冲上，皆属于火”。“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，可见火、热、少阳之病为其重要病因。刘完素《素问玄机原病式篇》云：“气逆冲上，火气炎上故也。”进一步论述了吐酸之病为胃火上逆、炎上之证。《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中谓：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚故为酸也。”《灵枢·口问篇》：“寒气客于胃，从下上散，复出于胃，故为噫。”《临证备要·吞酸》谓：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”

近年，众多学者在古人认识的基础上对GERD的病因病机作了更多的阐述。吴卫莲[3]认为主要病因为饮食失宜，七情内伤；病机主要为肝胃气滞，郁而化热，胃气通降失司，久则酸性或非酸性物质随胃气上逆，侵犯食管。王庆其[4]认为本病有八大诱发因素：饮食过饱；多食辛辣酸甜食物；长期便秘；某些药物刺激，如激素、阿托品等；焦、灼、烫、炙、炸加工的食物；情志因素；体位因素；季节气候因素。本病病位涉及胃、肝、胆、脾，病机总由气机升降失常。但总的来说，本病病因不外乎饮食、情志两大方面，气机失调乃其基本病机。颜芬等[5]认为反胃、吞酸等症状的病位主要在胃，但与肝脾两脏密切相关，多由情志不舒，忧伤恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，以致胃气上逆；或饮食不节，损伤脾胃，以致胃失和降，气机阻滞。袁红霞[6]根据古人医籍论述认为脾胃虚弱，而至中焦气机升降失常，导致清阳不升，浊阴不降而发为本病。承伯刚[7]在本病认识中应强调“气”，无论是肝郁气滞，湿热中阻之“滞”，抑或是脾胃气虚、运化不能之“虚”，病变均不离脾、胃、肝三者，基本病机在于气机之升降出入失常，胃气上逆而致病。江家赞[8]认为本病的病机主要与肝胆的疏泄功能和脾胃的运化、升降功能失调有关。其病因主要有七情所伤、饮食不节、外邪内侵、体质虚弱等方面。叶柏[9]认为，胃食管反流病的发生发展可出现肝气不调、脾气不升、肾津亏虚，并均可导致最终的病理环节：胃气上逆，酸水泛溢。久病多虚，后期亦可阴伤及阳。赵荣莱[10]多由寒热食滞等诸邪内阻，导致脾胃虚弱，兼之肝郁气逆，引起脏腑失调、胃失和降上逆所致。其总的病机为胃失和降，胃气上逆。刘绍能[11]认为本病病位在食管，与脾胃肝肺等脏腑关系密切，病机特点包括肝气郁结，横逆犯胃；脾失健运，胃失和降及肺失肃降，痰气郁阻三个方面。

3 中医治疗

3.1 辨证分型治疗

袁兵等[12]将本病分为4型：（l）食滞胃脘，胃气上逆。治以消食导滞、和胃降逆，方药青皮、陈皮、木香、槟榔、莪术、香附、炒麦芽、莱菔子、半夏、黄连。（2）肝郁化火，横逆犯胃。治以疏肝解郁、和胃降逆，方药柴胡、枳实、白芍、桅子、丹皮、半夏、香附、莱菔子、陈皮、甘草、麦芽。（3）痰（湿）热中阻，胃失和降。治以清热化痰燥湿，和胃降逆，方药苍术、茯苓、陈皮、清半夏、黄芩、桅子、莱菔子、麦芽、甘草。（4）脾胃虚弱，升降失调。治以健脾益气，和胃降逆，方药党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、木香、麦芽、莱菔子、炙甘草。徐景藩[13]辨证为四型治疗：气郁证理气以解郁、和胃降逆为法，方用木香调气散，吴氏新制橘皮竹茹汤，解郁合欢汤；痰气交阻证以宜理气解郁、化痰散结，方用半夏厚朴汤加减；肝胃郁热证，以清泄肝胃郁热、理气降逆为法，主方如左金丸、大黄甘草汤、济生橘皮竹茹汤；气滞血瘀证以行气化瘀为法，方用血府逐瘀汤随证加减，临床疗效甚佳。吴大礼[14]对357例GERD患者分析，分成以下证型治疗，脾虚、胃腑郁热证培土健脾、清胃降浊，用参苓白术散加黄连、白花蛇舌草或败酱草、枳实、厚朴为基础方加减治疗；肝火犯肺证以清肝泻火，和胃降逆，方用左金丸加白花蛇舌草、茵陈、枳实、郁金为基本方或化肝煎加减治疗；湿滞中焦证以化湿运脾、和胃降浊或兼清热，方用藿香正气散、平胃散加减；肝郁脾虚证以疏肝健脾和胃降逆或兼清泄肝热，方用逍遥散加郁金为基础方加减治疗；胃阴虚证以滋阴清热、益气降浊，方用麦门冬汤或玉女煎加减治疗；瘀滞中脘、胃失通降证以活血化瘀、行气降浊，方药用丹参、川芎、地龙、牛膝、芍药、厚朴、枳实为基本方加减治疗，临床取得良好疗效。吴建一[15]将105例GERD患者分为肝胃不和型、脾虚气滞型、阴虚胃热型、脾胃湿热型四类，分别采用柴胡疏肝散加减、香砂六君子汤和丁香柿蒂汤加减、甘露饮合丹栀逍遥散加减和藿香正气散合平胃散治疗，疗程2周，显效54例，有效4例，无效l0例，总有效率90.48%。曹娜娅[16]将64例GERD患者按中医辨证分为脾胃湿热证治宜芳香化湿、清热通降，方选连朴苓草汤化裁，药用藿香、佩兰、苏梗、陈皮、厚朴、砂仁、姜半夏、黄连、代赭石；肝胃不和治宜舒肝和胃，方选舒肝和胃汤，药用柴胡、白芍、枳壳、香附、川楝子、佛手、郁金、法半夏、炒麦芽；痰浊阻胃治宜涤痰化浊、和胃降逆，方选导痰汤，药用姜半夏、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、甘草；脾胃虚寒治宜益气健脾、和胃降逆，方选黄芪建中汤加味,药用炙黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、荜澄茄、香附。结果本组64例中显效34例，好转25例，无效5例，治疗总有效率92.9%。吴卫莲[5]依据本病病因病机特点，主张从热、气、酸、逆四个方面辨证治疗，结合气机郁滞、痰气互结、湿热内阻、食滞、夹瘀等兼证治疗，临床甚效。朱凌云等[17]在吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”理论的指导下，以升降并举思路，选用合理的药物进行治疗，临床观察证明能够取得较好的疗效，从而提出GERD辨证观点：以胃气上逆、脾失运化为常证，或兼有肝胃郁热、胃阴不足、痰湿阻滞、脾胃虚弱、气滞血瘀5个兼症的中医辨证分型标准。袁红霞[6]提出GERD的病机关键为“胃虚气逆”，运用《伤寒论》中治疗“胃虚气逆”之经典名旋覆代赭汤为基本方进行治疗，胃虚兼少阳不和型合小柴胡汤加减；胃虚兼肝胃郁热型合丹栀逍遥散、左金丸加减；胃虚兼痰热内扰型合十一味温胆汤加减；胃虚兼痰瘀交阻型合启膈散加减；胃虚兼寒热错杂型及胃虚兼胃阴不足型合沙参麦冬汤加减治疗，取得了良好疗效。

3.2 专药专方治疗

高旺旺[18]应用治疗组半夏泻心汤治疗GERD，对照组给服雷贝拉唑片及吗丁啉片，两组疗程均为8周，结果显示治疗组总有效率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。冀秀萍等[19]运用温胆汤加减治疗GERD，对照组50例用奥美拉唑肠溶片20 mg，2次/d；马丁啉10 mg，3次/d，治疗组总有效率为96%，对照组总有效率为84%。两组比较有显著性差异（P＜0.01）。蒋国印等[20]运用小柴胡汤辨证加减治疗GERD30例，对照组 30例用多潘立酮、奥美拉唑治疗，治疗组总有效率93.33%，对照组73.33%，2组比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。王文凡[21]应用半夏厚朴汤和左金丸治疗反流性食管50例，对照组32例予西药雷贝拉唑肠溶片治疗。疗程4周，结果治疗组疗效明显优于对照组，二者有统计学差异（P＜0.05）。周长泉等[22]应用温胆汤加减治疗GERD，并对照西沙必利，在疗程最初2周时，对照组显效率高于治疗组，4周时2组显效率无明显差异，治疗6周后，治疗组的显效率明显高于对照组。马淑颖等[23]用丁香降气汤治疗GERD，治疗组60例，丁香降气汤（丁香、赭石、柴胡、延胡索、枳壳、黄连、吴茱萸、太子参、甘草等药），对照组用奥美拉唑，疗程8周。中药组和西药组总有效率分别为95.00%、83.33%，治疗组优于对照组（P＜0.01），而且中药组在改善反胃和嗳气方面优于西药组（P＜0.01和P＜0.05）。李显辉[24]应用中药化肝煎加味治疗胃食管反流病40例，并与多潘立酮片治疗的20例对照观察，治疗组痊愈率70%，总有效率95%，对照组痊愈率55%，总有效率80%。两组临床痊愈率及总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。在停药6个月后随访，治疗组复发率13.16%，对照组复发率22.22%，治疗组复发率低。李富旺[25]对164例GERD患者随机分成两组，对照组服用西药洛赛克、硫糖铝，治疗组加服柴胡疏肝散加味，结果显示，治疗组总有效率为86%，对照组总有效率为64%，两组总有效率比较有统计学意义（P＜0.05）。姚峰[26]应用四逆越左丸加味（四逆散、越鞠丸、左金丸3方加味化裁）治疗GERD患者50例，并设对照组48例（采用奥美拉唑20 mg，每日2次，早晚服用；西沙必利10 mg，每日 3次）。疗程2周，结果治疗组治愈36例，总有效率92%；对照组治愈16例，总有效率70.8%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.01）。

3.3 中西结合治疗

中医药与西药联合治疗GERD也取得很好的疗效，黄妍等[27]应用枳术宽中胶囊与奥美拉唑肠溶片联合治疗GERD；与单独应用奥美拉唑肠溶片治疗进行对比，疗程8周。两组临床症状积分比较，治疗组有效率为88%，对照组有效率为68%，两者对比有统计学意义（P＜0.05）；治疗组胃镜有效率为92%，高于对照组的84%，但两组间无统计学差异（P＞0.05）。宗湘裕等[28]应用自拟的疏肝和胃降逆方（柴胡、枳壳、旋覆花、代赭石、白芍、延胡索、海螵蛸、黄连、吴茱萸）随证加减治疗GERD，对照组予奥美拉唑和吗丁啉治疗，疗程6周，3个月及6个月随访1次，治疗组在临床症状改善、内镜复查结果及3、6个月复发率等方面均优于对照组（P＜0.05)。张美云[29]观察自拟中药方配合常规西药治疗GERD的临床疗效，对照组口服莫沙必利、法莫替丁、氢氧化铝凝胶。治疗组在对照组治疗基础上加服自拟中药方（丁香、代赭石、柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、党参、白术、甘草组成）日1剂，水煎分2次服用，疗程8周，治疗后6月，治疗组复发4例，对照组复发7例，两组比较差异无统计学意义。治疗后12月，治疗组复发8例，对照组复发20例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组远期疗效优于对照组。冯战[30]将62例胃食管反流病患者，随机分为两组，对照组30例采用奥美拉唑和吗丁啉治疗，治疗组32例在此基础上，配合中药四逆散合左金丸加减治疗，疗程4周，治疗组和对照组总有效率分别为93.8%和80.0%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。张先军等[31]使用左金丸合四逆散加味（黄连、吴茱萸、柴胡、白芍、枳实、甘草、陈皮、香附）配合西药吗丁啉片、西米替丁片、阿莫西林胶囊治疗GERD76例，治愈37例，显效23例，有效12例，无效4例，总有效率94.7%。任玉兰[32]治疗组40例在对照组基础上加予配合自拟抑反和胃汤（炒黄连、吴茱萸、沉香（后下）、法半夏、广陈皮、白茯苓、广郁金、苏梗、浙贝母、乌贼骨、甘草）。对照组40例予莫沙必利片5 mg，每日3次，奥美拉唑胶囊20 mg，每日1次，疗程4周。治疗前后查胃镜，观察症状改善情况。结果：治疗组痊愈39例，有效27例，无效3例，总有效率95.7%；对照组痊愈20例，有效12例，无效5例，总有效率86.5%，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。众多的研究显示，中医药与西药联合治疗，能明显减轻GERD患者的临床症状，降低复发率，优于单独西药治疗。

4 结语

综上所述，GERD的常因饮食失节、情志失调等因素影响，导致胃失和降，胃气上逆而成，病变过程中与肝肺脾胃胆均有密切关系。疾病之初多以实证为主，逐渐出现虚实夹杂，久久而成本虚标实之势。辨证论治上早期多以肝气犯胃，脾胃湿热为主，采取疏肝理气和胃，清热利湿和胃为法治疗；后期出现脾胃阴虚，脾胃虚寒等本虚标实之势，以滋阴养胃和温补脾胃固本为要。中医药治疗GERD尽管取得了较好的临床疗效，但是也存在不足：（1）目前尚存在辨证分型和疗效评价标准不统一、不规范。临床难以推广应用。（2）许多临床研究设计不够严谨，样本量小，临床与实验研究结合少，缺乏恰当的理化评价指标，缺乏相关流行病学的依据等不足之处。（3）抗复发研究较少，从目前来看，有效缓解GERD临床症状基本不成问题，而停药以后复发率高已成为临床的难题，中医药在抗GERD复发上尽管显示了一定的优势，但高水平的设计研究不多，期待今后更多的研究。（4）治疗机制研究不够深入。因此，就本病目前的研究方向和目的，应深入探讨本病的病因病机，提出符合中医辨证理论，切合临床实际的病名诊断、辨证分型方法和标准，进行严格的科研设计，进行大样本、多中心、随机的临床病例观察，深入研究中医药治疗GERD的机制，以提高GERD 的诊断、治疗水平。

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