郝晓琳，戴维智，魏海霞，徐彦玲，苏连荣，李 琦

（北京市隆福医院眼科，北京 100010）

膨胀期老年性白内障患者由于混浊的晶状体突然发生水裂、体积增大，导致前房变浅，有闭角型青光眼解剖体质的病人此时可诱发青光眼急性发作，药物治疗效果不理想，唯有将膨胀的晶体摘除，才能从根本上缓解眼压升高的症状，随着超声乳化白内障吸除技术的提高，人工晶状体设计的逐步完善，安全摘除白内障膨胀期继发性青光眼患者的晶状体，并恢复患者的有用视力成为可能，我院眼科开展了超声乳化技术摘除白内障膨胀期继发性青光眼早期患者的晶状体联合ReSTOR多焦点人工晶体植入术，获得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2007年3月至2010年3月，在我院接受超声乳化晶状体摘除联合后房型多焦点人工晶体植入术的晶源性闭角型青光眼患者37例51眼，其中男13例18眼，女24例33眼；年龄21～76岁，平均49岁。术前裸眼视力0.2～0.6、矫正视力0.3～1.0（散光＜1.0 D）、眼压术前18～26 mmHg、房角关闭程度窄3～4、房角粘连范围＜120°、瞳孔具有较好光反射功能、前房深度平均值1.5 mm、晶体厚度平均值5.18 mm、同时伴有视野缺损及视纤维层变薄改变，晶体核Ⅲ～Ⅴ级。眼轴长度20.5～25.1 mm；平均（22.15±0.7）mm；角膜曲率43.75～45.25 D，平均（44.25±0.25）D；角膜内皮计数1 100～2 800个/mm2，平均（2 105±175）个/mm2，所有患者术前常规使用B超、间接眼底镜检查眼底，视网膜脱离、严重黄斑病变及严重视网膜格子样病变、眼部手术史、外伤史、角膜病等病史患者不作为本组研究对象，未能按时定期复查患者也不纳入本研究。术前向患者充分解释手术的危险性和可能存在的远期并发症等，并征得他们的同意。人工晶状体选用Alcon公司生产的折叠人工晶状体Acrysof ReSTOR，人工晶体屈光度数计算采用SRK/T公式[1]，术后预计屈光度范围为+0.02 D～+0.5 D。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前1 d开始口服非甾体类抗炎药，术前1 h复方托吡卡胺（美多丽）滴眼液充分散瞳，0.4%盐酸奥不卡因（倍诺喜）表面麻醉，3.0 mm钻石刀行角膜缘结膜下角膜曲率最大径线减散光位置横切口，15°刀作角膜辅助切口，Duovisc黏弹剂保护角膜内皮，居中连续环形撕囊5～5.5 mm，Alcon LEGACY超声乳化仪采用灌注瓶高65 cm、高负压（400 mmHg）、低能量超声乳化模式行超声乳化晶状体摘除，后囊膜抛光，囊袋内植入Alcon公司折叠人工晶体Acrysof ReSTOR，手术顺利。术后常规给予口服抗生素3 d、非甾体类抗炎药1周，以及局部滴用抗生素、激素治疗2周。

1.2.2 术后 术后检查包括裸眼视力、最佳矫正视力、近视力情况、眼压、屈光状态、角膜曲率、内皮细胞计数、立体视觉、脱镜率、病人视力习惯和满意程度及间接眼底镜查眼底等，并随访6～18个月。

2 结果

2.1 术后观察指标

视力：角膜光泽透明无水肿，前房深度正常，瞳孔光反射阳性，眼底黄斑未见水肿，视乳头、杯盘比与术前比较未见明显改变，瞳孔大小3 mm，1～6 d有视力的波动变化，3个月稳定，裸眼远视力为：7只眼≥0.3，28只眼≥0.5，16眼≥0.8；比术前最佳矫正视力提高二行者7眼，提高三行者36眼，提高四行者8眼；裸眼近视力达到或超过Jr4者49眼，其中Jr4者4眼，Jr3者21眼，Jr2者15眼，Jr1者9眼。

屈光状态：术后3个月时，残留近视者4眼（近视散光9眼）、正视36眼，远视11眼（远视散光7眼），全部患者屈光度数为+1.25 D～-0.75 D，散光度数为+1.25 D～-1.0 D，术后实际屈光度数与预期屈光度数差值＜0.75 D者占90.2%。

角膜曲率：低于或接近术前的7眼，好于术前的44眼；范围为43.25 D～45.25 D，平均（43.75±0.75）D，与术前比较差异无统计学意义（P=0.756）。

眼压：3眼术后第1天一过性眼压高于术前，经处理2～3 d缓解，术后1个月眼压：1只眼眼压高于术前的眼压2 mmHg，9只眼低于术前的眼压2 mmHg，41只眼低于术前的眼压大于4 mmHg。

内皮细胞计数：术后3个月角膜内皮细胞计数低于术前的41眼，接近术前者10眼；范围为900～2 800个/mm2，平均（1 810±275）个/mm2，与术前相比差异无统计学意义（P=0.665）。

立体视觉：低于或接近术前的4人，好于术前的33（89.19%）人。

术后脱镜率：视远脱镜34人（91.89%），视近脱镜32人（86.49%）。

病人视力习惯：不适应的1人，适应的36人。

满意程度：不满意的1人（2.7%），满意的36人（97.3%）。

2.2 手术并发症

术中未发生晶状体前囊膜撕裂和后囊膜破裂等并发症。术后3只眼一过性眼压增高，经处理2～3 d后30眼缓解；随访期内未出现后囊膜混浊、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

3.1 手术安全性

膨胀期白内障继发闭角型青光眼患者具有明显的前房浅、晶体厚、眼压高等特点，前房操作空间狭小、手术难度大，随着超声乳化设备和手术技术的进步以及人工晶体材料的不断改进，白内障囊外摘除术已成为治疗白内障膨胀期继发性青光眼早期的有效手段。囊外摘除术保留了晶状体后囊膜，能避免玻璃体前移、脱出，以及由此引起的许多术后并发症。白内障摘除联合较薄的后房型人工晶体植入术可以解除瞳孔阻滞，既控制了眼压，又获得了良好视功能[2]。本研究随访期内未发生眼压失控、后囊膜混浊，与术前房角粘连情况评估、术中仔细的后囊膜抛光有关，也可能与随访时间较短有关。角膜内皮细胞丢失与术前相比差异无统计学意义；术后有3只眼患者术后眼压高于术前，经治疗后缓解（考虑是粘弹剂残留和应用激素药物有一定相关性，这也提示青光眼患者术后在激素应用的时间、剂量等易引起眼压波动问题方面值得关注）。

3.2 手术疗效

白内障膨胀期所致的眼压升高是一种继发性闭角型青光眼[3-4]。当白内障发展到一定程度则晶状体囊膜通透性增加、皮质吸水膨胀、虹膜与晶状体接触面变宽而紧密，造成瞳孔阻滞，使得虹膜晶状体前移，造成房角关闭。若病人伴有闭角型青光眼的解剖因素及诱因，如短眼轴、浅前房、情绪不稳定、过度疲劳等可引起眼压升高，青光眼发作。近年来有学者认为，在晶状体膨胀期囊膜通透性增加，同样可使晶状体内大分子物质漏出，一方面阻塞房角，另一方面引起T淋巴细胞介导的迟发型免疫反应，引起继发性青光眼[5]。上述证据表明，晶体因素，在该型闭角型青光眼患者的发病机制中所起作用最大，所以解决晶体因素的影响，可以从发病机制上有效阻断闭角型青光眼的发展，一旦明确诊断应早期手术治疗。超声乳化白内障摘除联合后房型折叠人工晶体植入术后，前房加深，同时术中灌注液及黏弹剂的分离作用可增加房角开放[6]，增加房水外流，眼压下降，还可恢复患者视功能，所以超声乳化的白内障摘除的后房型折叠式人工晶体植入，可作为膨胀期白内障继发闭角型青光眼患者的有效治疗途径。本研究选择了该疾病早期阶段（无明显前房炎症反应、房角粘连范围＜120°、瞳孔对光反射存在）同时具有强烈摘镜要求的患者，采用超声乳化联合多焦点人工晶体植入取得满意疗效。术后患者裸眼视力均达到或好于术前；全部患者术后实际屈光度数与预期屈光度数差值＜0.75 D者占90.2%，角膜减散光位置切口使得手术前后角膜曲率差异无统计学意义，降低了手术源性散光对术后视力的影响；89.19%的患者术后立体视觉较术前有所提高；患者白内障手术后眼调节能力丧失，视近时阅读习惯的改变常常让患者难以适应，从而难以满足患者的摘镜要求，ReSTOR多焦点晶体在提供良好的远视力的同时，其+4 D、+3 D近附加为患者提供了较好的近视力，本研究中多焦点晶体植入患者术后视远脱镜34人（91.89%），视近脱镜32人（86.49%）；仅1名患者因术后眩光难以适应，术后满意度为97.3%。因此膨胀期白内障继发闭角型青光眼早期患者，采用超声乳化摘除膨胀期白内障联合多焦点人工晶体植入具有视力恢复快、对角膜曲率影响小、术后视力预测性好、术后远期屈光状态稳定、眼压控制理想等优点，RESTOR晶体同时为患者提供了远、近两个焦点的有用视力，虽然与理性化的屈光要求还有一定距离，大大提升了患者术后的生活质量，其临床效果是确切可靠的；远期眼压控制情况及虹膜反射队多焦点晶体功能的影响等有待进一步临床观察研究。

[1]王 军,施玉英.超声乳化透明晶状体吸除术治疗高度近视的临床研究[J].中华眼科杂志,2001,37:350-354.

[2]王大博,王竫华.后房型人工晶体植人与青光眼[J].中国实用眼科杂志,1996,14(8):459-461.

[3]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:1 927-1 928.

[4]周文炳.临床青光眼[M].北京:人民卫生出版社,1982:191-194.

[5]David L E.Diagnosis and management of lens²induced glaucoma[J].Ophthalmology,1982,89:227-230.

[6]Teekhasaenee C.Ritch Rl:Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle-closure glaucoma after acute angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology,1999,106(4):6 691.