李彦敏 章明放

小肠移植的临床病理新进展

李彦敏 章明放

小肠移植(Small intestine transplantation)已成为小肠衰竭及由全肠道外营养引起并发症患者的最理想的治疗方法，与其他器官移植相比，由于小肠是体内最大的淋巴库和细菌库，使小肠移植成为最具挑战的腹腔脏器移植。因此临床中，小肠移植各种并发症的病理诊断，尤其是排斥反应，病理组织活检诊断仍然是目前诊断的金指标，小肠移植术后感染、移植物抗宿主病、淋巴组织增生性疾病等也需要病理诊断或协助诊断。本文将小肠移植术后的临床病理变化及其近年来的研究进展做一归纳和阐述。

小肠移植;临床;并发症;病理

早在1959年Lillehei在美国开展了犬自体小肠移植，到1964年Detterling率先为2例患者施行小肠移植手术，直到1980年以前全世界仅施行小肠移植8例，患者全部死于败血症、排斥反应和其他技术问题，小肠移植的研究一度停滞了近20年。80年代初环孢索A(CsA)及1990年他克莫司(FK506)的临床使用，大大减少了术后排斥反应的发生率和致死率。据ITR(Inter-national Intestinal Transplant Register，国际小肠移植登记处)2009年统计[1]，截止2009年5月30日，全球共有73个移植中心对2061例病人完成了2291次小肠移植，1184例病人仍存活，其中726例病人拥有良好的移植肠功能并成功摆脱了肠外营养的支持。目前我国共有8个中心共完成20余例单独小肠移植病例。随着小肠移植跨时代进步，小肠移植病理也更加备受关注并飞速发展，它在器官移植全程都起着重要的作用，诸多并发症最终都靠病理组织学检查得以确诊。

1 移植小肠缺血/再灌注损伤

移植小肠缺血/再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，IRI）对于术后小肠存活与功能的发挥没有显著的影响，虽然小肠黏膜上皮对缺血等损伤较为敏感，但小肠上皮同时也具有强大的再生与修复能力。IRI损伤常见于小肠移植术后最初的几天内，病理组织学变化主要累及表浅黏膜上皮，表现为小肠绒毛变短、水肿，少数黏膜上皮脱落，并可见邻近的上皮出现核分裂像等。目前有不少学者致力于用缺血预处理、抗氧自由基、抗白细胞治疗等方法减轻IRI的研究[2]，已初见成效。

2 移植小肠排斥反应

2.1 急性排斥反应

一般发生在移植术后的5～60天，临床症状有发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，移植肠的排出物增加，部分严重病人肠黏膜完整性破坏，发生细菌性感染，并进一步发展成感染性休克、低血压和成人呼吸窘迫综合征等。内镜检查表现为黏膜水肿、充血、失去粘膜血管结构、肠蠕动减少，严重者有粘膜溃疡形成，病变经常呈斑块状或区域性。在2003年举行的第8届国际小肠移植会议确立了小肠移植急性排斥反应诊断的病理学标准[3]。

2.1.1 无急性排斥反应（no evidence of acute rejection）

指移植小肠黏膜活检组织无隐窝上皮细胞损伤，也无明显炎症反应，呈正常的黏膜上皮结构。

2.1.2 不确定的急性排斥反应（indeterminate foracute rejection）

是指出现了四种基本急性排斥反应的形态学改变：以淋巴、单核细胞为主的炎细胞浸润，黏膜结构改变、隐窝上皮损伤，隐窝上皮细胞凋亡数目增加，但一般不超过6个/每10个隐窝。不确定的急性排斥反应诊断常常使临床治疗一筹莫展，因此，这一诊断的使用要慎重，不可滥用，特别是在诊断依据不充分的情况下，诊断时要排除保存性损伤、非特异性炎症等其它非排斥性改变。

2.1.3 轻度急性排斥反应（mild acute rejection）

主要表现为固有层内有轻度和局灶性的炎性细胞浸润，以淋巴、单核细胞为主，并相对集中在固有腺体和固有层小静脉周围，粘膜上皮完整，但黏膜隐窝上皮出现粘液分泌衰竭、高度变矮、细胞质嗜酸性变、细胞核增大、深染、上皮内炎性细胞浸润、隐窝上皮细胞凋亡数目增加，可以超过6个/每10个隐窝。炎性细胞浸润增加，累及固有层及固有层下，绒毛结构发生变短、分叉等改变，但黏膜依然完整。如果标本内有大量激活的淋巴细胞聚集，要考虑是小肠集合淋巴结，即Peyer’s斑。

2.1.4 中度急性排斥反应（moderate acute rejection）

隐窝损伤和破坏程度更重、范围更广。绒毛变形更加明显，隐窝损伤和隐窝炎分布也更加广泛，隐窝上皮细胞凋亡的数目明显增多，常常有局灶性的凋亡细胞聚集现象“confluent apoptosis”，这种聚集现象是指在同一个隐窝内可见到≥2个凋亡细胞存在。中度排斥反应还可以见到局灶性的隐窝消失，固有腺体减少，上皮极向紊乱，尽管有局灶性糜烂，但粘膜面基本完整，一般没有溃疡形成。间质水肿和血管充血常见，广泛的混合性炎细胞浸润，累及固有层及黏膜下层，其密度在中等到重度不等，有轻-中度血管炎。

2.1.5 重度急性排斥反应（severe acute rejection）

其组织学特征是广泛、严重的隐窝损伤和黏膜出现溃疡。根据排斥反应时间的长短，隐窝减少到基本消失，残留隐窝上皮细胞凋亡数目不一致。间质中有大量的淋巴细胞和中性粒细胞，还有其他各种炎性细胞，浸润细胞累及黏膜全层，并浸润神经纤维和肌间神经细胞。由于粘膜损伤，上皮细胞脱落，局部溃疡形成，以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，病变可累及粘膜下层，溃疡处脱落的上皮、炎性渗出物、坏死物覆盖在黏膜缺损处，形成假膜样结构。严重病人黏膜结构完全消失，肠表面由肉芽组织替代，或覆盖一层假膜，这种情况在内镜检查时称之为剥脱性排斥。溃疡周围残留的黏膜上皮，通常存在和排斥相关的改变，如隐窝上皮损伤、大量细胞凋亡。另外，间质血管有明显的血管炎。如果黏膜活检是在坏死区或溃疡区取下的，镜下可能看到的都是炎症，其深层的排斥反应可能看不到。在这种情况下，我们应根据内镜检查和临床表现等全面分析，必要时可以再次活检。

小肠移植术后急性排斥反应缺乏早期、特异及敏感的诊断指标。Wasserberg[4]观察黏液素2和黏液素4及细胞因子INF-γ、TNF-α的表达，Yu等[5]研究定胍氨酸在患者体内的水平，试图以更简化的无创性检测方法监测小肠移植后的急性排斥反应。然而，移植肠黏膜活组织病理学检查仍然是小肠移植排斥反应诊断的金标准。目前，临床上大都通过提高血他克莫司（Tac）浓度及联合应用激素治疗逆转小肠移植急性排斥反应。而国内李元新等报道了小肠移植中应用Campath 1H诱导，单用低剂量他克莫司、无激素维持方案，能有效地控制排斥反应[6]。

2.2 慢性排斥反应

慢性排斥反应是导致小肠移植失败的主要原因之一，它是一个隐匿渐进的过程。有报道其发生率可达到30%～50%，其发生机制主要由于反复的急性排斥反应损伤、缺血损伤以及肠蠕动减少等。在临床中表现为小肠移植术后顽固性腹泻及经久不愈的黏膜溃疡，常常于治疗不彻底或难治性急性排斥反应之后逐渐形成。Parizhskaya等[7]研究中，病理组织学上根据黏膜的病变程度将小肠移植慢性排斥反应分为早期和晚期。早期的主要表现为非特异性病变：粘膜层内小肠绒毛变短或消失，残留的肠腺内可见淋巴细胞浸润，腺体上皮变性，核分裂像增多。晚期的主要表现为：小肠绒毛结构的消失、黏膜慢性溃疡、广泛的Liberkuhn腺消失、幽门腺体化生、固有层纤维化，黏膜下层内有不同程度的炎性浸润及纤维化；肠道相关淋巴组织明显萎缩；黏膜下层、浆膜下层血管的狭窄和闭塞，形成小肠的慢性移植物血管病、外膜萎缩及脂肪变。至今临床上仍没有针对慢性排斥反应的有效治疗方法[8]。对小肠移植的慢性排斥的研究还不深入，有实验报道，FTY720是一种合成的新型免疫抑制剂，在各种动物同种异体小肠移植效果良好，认为它能延长移植物存活的时间[9]。

3 小肠移植后移植物抗宿主病（graft-versus-host disease GVHD）

接受小肠移植的患者大约5%产生GVHD，发生率比其他实质性器官移植高5～10倍。大部分患者有皮疹、口腔溃疡、腹泻或肝功能明显异常[10]。主要有以下临床病理表现：①皮肤损害，表现为皮肤红斑或暗红色小斑丘疹，基底细胞和棘细胞空泡变性或液化，核固缩及核溶解，可见上皮细胞凝固性坏死形成木乃伊细胞，其周围有卫星状淋巴细胞浸润。皮肤损害持续存在可致屑、色素沉着以及苔藓样皮疹等，也常合并感染而出现糜烂及溃疡。②肝脏损害，常表现为肝功能异常，组织学上表现为胆管上皮变性以及明显坏死，部分胆管扩张、淤胆，肝细胞水样变性及嗜酸性变，门管区淋巴细胞浸润。③消化道损害，临床表现为呕吐、腹痛、腹泻，严重时呕吐物为血性，腹泻物可为水样或血水样。肉眼可见供肠肠系膜淋巴结明显增大，受者小肠肠壁变薄并因胀气而膨胀。组织学检查可见肠系膜淋巴结内副皮质区淋巴组织明显增生，黏膜可见灶状或弥漫性出血、水肿，严重时可有溃疡，并往往合并严重的细菌与真菌感染；黏膜固有层与肌层内有明显的免疫母细胞以及活化淋巴细胞浸润，肠腔内可见大量坏死脱落的粘膜上皮细胞，黏膜皱襞变平坦；肠系膜淋巴结破坏，淋巴细胞数量减少。GVHD的诊断仅在活检标本取自自体的小肠才能做出。

4 小肠移植后淋巴组织增生性疾病（Lymphoproliferative disease PTLD）

PTLD较其他器官具有更高的发生率，在小肠移植受者中PTLD的发生率大约为20%，病死率高达37%左右，术后PTLD平均的发生时间大约为8个月，多数移植受者见于术后1年内。由于移植后PTLD的发生与免疫抑制剂的长期应用以及合并EB病毒（EBV）感染密切相关[11]。PTLD的主要的组织学表现为大量增生的异型性淋巴细胞，形成非霍奇金淋巴瘤[12]。由于EBV的感染，随着病程的发展，EBV特异性免疫组化或原位杂交染色——EB病毒受体（EBER）阳性细胞数量逐渐增多。Finn等[13]1998年依据EBER原位杂交染色技术提出移植小肠EBV感染的量化诊断指标准，其中1级为在一个高倍视野内检见1-5个EBER阳性细胞；2级为＞5个EBER阳性细胞/HPF，并具有异型性细胞学特点但尚不足以诊断PTLD，3级为＞15个EBER阳性细胞/HPF，并具有多型性PTLD特点；4级为＞15个EBER阳性细胞/HPF，并具有单型性PTLD特点。

5 感染

2009年ITR资料显示小肠移植后感染问题更为突出，感染率高达51%，主要包括细菌、真菌以及病毒感染，其中50%为各种细菌感染，47%为真菌感染，病毒感染中42%为巨细胞病毒感染[1]。（1）细菌及真菌：免疫抑制剂大量应用后肠道等部位条件致病菌的机会性感染，以及由于排斥反应等损伤导致肠道通透性改变，进而引起细菌易位是小肠移植后发生细菌感染的两个感染主要原因[14]。一组研究显示，44%的小肠移植患者有肠球菌、葡萄球菌、肠杆菌和克雷白氏菌属感染[15]。组织学上可以通过观察炎性浸润细胞的类型以及发现真菌进行诊断，最准确的方法主要为术后小肠造口肠液以及血、痰、尿和引流液等检材定期、多次的细菌与真菌培养。（2）病毒感染：小肠移植后病毒感染包括巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腺病毒（ADV）以及单纯疱疹病毒（HSV）感染等[16]，其中CMV感染是最主要的病毒感染，CMV肠炎以及CMV肺炎是造成移植小肠失功能以及受者死亡的主要原因，而且小肠移植较之其他器官具有更高的感染率，一般发生于术后1～4个月左右。组织学上，移植小肠CMV感染诊断主要依靠在黏膜活检组织中发现CMV病毒包涵体，其主要位于小肠绒毛固有层毛细血管等血管内皮细胞，而粘膜上皮细胞内不多见。CMV感染可以合并有一定数量的中性粒细胞以及淋巴细胞浸润，而在粘膜糜烂及溃疡表面也可见CMV包涵体，但该部位一般少有炎症细胞浸润。进一步诊断可以进行CMV的免疫组化染色，诊断依靠病毒培养、免疫组化染色或电镜检查确定。

小肠移植的临床运用已相当成熟，由于供肠保存、手术技巧、术后并发症处理等一系列重要环节上的技术也不断被革新，施行单位陆续增加，手术成功率和长期存活率稳步上升。目前，IRT资料显示，美国Pittsburgh大学小肠移植术后病人的1年和5年生存率分别高达91%和75%，有功能的移植物的1年和5年生存率分别高达86%和61%，这也表明小肠移植病理在临床工作中的地位举足轻重，随着临床小肠移植不断发展，移植病理也会更加完善。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.011

300192 天津市第一中心医院病理科（李彦敏 章明放）