糖尿病合并肺结核的综合治疗

2011-04-01刘东利呼彩莲

当代医学 2011年19期

刘东利呼彩莲

糖尿病合并肺结核的综合治疗

刘东利呼彩莲

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，糖尿病病人正在逐年增多。自20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。糖尿病患者是结核病的易感因素，而结核病又可加重糖尿病的代谢紊乱，二者并存成为临床上的一大难题，本文通过对两病并发的临床特点、相互作用机制、及治疗（降糖、抗痨、调节免疫、饮食及心理疏导等）等方面作一综述，目的在于对两病并发有一全面认识，以便在治疗中取得更好的疗效。

糖尿病;肺结核;机制;治疗

1 概述

糖尿病和肺结核在世界范围内都属于常见病和多发病，特别是随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，糖尿病病人越来越多，患者总数已超过欧美的总和[1]，而肺结核是严重危害人类健康的传染病，我国是全球22个结核病高负担高危险国家之一，结核病人数位列世界第2位。两种疾病存在相互不利的影响，糖尿病导致的代谢紊乱及免疫损伤可促进结核病的发生和发展，而结核病又可加重糖尿病的代谢紊乱，糖尿病合并肺结核使病情更为复杂，治疗效果和预后较差，复发率较高。介于此种情况本文对糖尿病并发肺结核的临床特点、发病机制及治疗方面作一综述，以便对两病并发能有一全面认识，在治疗中能够取得更好的效果。

2 发病特点

糖尿病患者易患肺结核，其患病率约为普通人群的10倍。这种肺结核大部分比较严重，病情复杂，传染性强，病死率高。两病并发具有如下特点[2-6]：①病人以2型糖尿病患者多见；②40岁以上的中老年病人多见，男性多于女性；③继发型肺结核为主，病变以浸润干酪性多见，且容易形成空洞，咯血多见；④病情进展快，病变范围广，常侵犯多个肺野；⑤痰涂片阳性率高，排菌量大，传染性强；⑥结核中毒症状不甚明显，咳嗽、咳痰不著，以乏力为主。盗汗不明显，常有发热或者高热等临床表现；⑦而糖尿病“三多一少”症状不甚明显；病人体质差，消瘦比较明显。

3 两病相互作用的机制

糖尿病对结核病的影响[7-8]：（1）糖代谢代谢紊乱：组织中葡萄糖含量长期居高不下，可造成酸性环境，从而造成组织缺氧，机体抵抗力与组织修复能力降低，均有利于结核菌生长繁殖；（2）脂肪代谢紊乱：糖尿病病人血浆中甘油三酯游离脂肪酸以及乳糜颗粒显著异常升高，脂质中甘油是结核菌生长的能量来源，而脂肪代谢异常产生的酮体又可增加结核菌的活力；（3）蛋白质代谢异常：糖尿病患者蛋白质代谢紊乱，体内蛋白质合成降低，引起低蛋白血症，营养不良而降低机体抵抗力。免疫球蛋白生物活性降低，尤其是细胞免疫功能低下，细胞的移动性、趋化性、吞噬性、粘附性以及杀菌能力降低，结核菌不易被清除;（4）维生素A合成减少：糖尿病患者肝脏转化维生素A能力降低，体内维生素A缺乏，使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低，易感染结核杆菌；（5）糖化血红蛋白增多导致血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧气释放，引起低氧血症，各脏器微循环功能障碍，组织供血供养不良，易受结核菌的侵犯。

肺结核患者免疫力低下，在激素及抗结核药物不合理应用的情况下结核菌可以不同方式扩散，甚至形成菌血症，此时菌栓进入胰腺破坏胰岛，血液中淀粉酶的活性增高，胰岛的内、外分泌功能减低；结核患者胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良及萎缩，导致胰岛素分泌不足，从而出现糖尿病[9]或使糖尿病加重。

结核病与糖尿病两病合并存在时，结核病可加重糖尿病的代谢紊乱，而糖尿病的代谢紊乱又促进结核病的进展，两病互相影响，互为因果，使病情进一步加重。

4 治疗原则

糖尿病合并肺结核的治疗，关键在二病兼治。血糖的良好控制是抗痨成功的前提，化疗要遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。同时，要注意应用免疫调节剂，改善患者细胞免疫及体液免疫[10]。给予合理的饮食管理及适当的心理指导也尤为重要。

5 治疗方案

5. 1 药物治疗

5.1.1 控制血糖的药物选择

良好的血糖控制是抗痨成功的关键所在。禹光辉[11]等建议入院时空腹血糖＜11.1mmol/L的患者，先用口服降糖药，每日三餐前监测血糖，若治疗1周血糖仍未降至正常的改用小剂量胰岛素治疗；对于入院时空腹血糖＞11.1mmol/L的患者，直接使用小剂量胰岛素治疗，尽快使血糖恢复正常水平。金周德[12]等认为糖尿病合并肺结核患者在常规皮下胰岛素注射治疗加正规的抗结核治疗（初治、复治方案）情况下，血糖控制不佳和痰菌转阴不及时或持续不转阴的住院患者，应该首选胰岛素泵治疗。并且其实验也证实了经胰岛素泵注射治疗，血糖可以更快达标，且稳定维持在范围内，对合并结核病患者的痰菌转阴效果明显好于普通胰岛素注射治疗。血糖控制目标：空腹血糖4.4mmol/L～6.1mmol/L，非空腹血糖在4.4mmol/L～8.0mmol/L，糖化血红蛋白＜6.2%为理想控制[5]。

5.1.2 抗痨方案的及药物的选择

关于抗痨方案，依然坚持早期、联合、适量、规律、全程的原则。但具体药物选择，众多报道并不完全一致，但多主张[13]初治患者仍选择以异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等为主要药物的联合方案，强化期4～5种药物联合用药3～4个月，巩固期2～3种药物联合，用药8～14个月，总疗程1～1.5年。依据痰菌检查结果集患者出现的药物副反应调整用药。而复治病例根据用药史、痰菌结果、药敏试验，选用部分二线抗痨药物如丙硫异烟胺、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等，疗程适当延长。徐爽[14]等研究以HRZ方案化疗，疗程为6、9、12个月，三组毒副反应发生率相近，均发生在治疗开始后最初2个月，延长疗程并不增加毒副作用；而1～3年随访，复发率6个月组高于9个月组，9个月组高于12个月组。故建议疗程不宜小于9个月，应摒弃6个月方案。

同时还应注意药物间的相互作用：凡互相加重副作用或有相同毒副反应的药物不宜并用；有交叉耐药的药物不宜选用。一些抗痨药物与降糖药物可互相影响，如利福平可使甲苯磺丁脲的降糖作用下降，异烟肼干扰糖代谢而使血糖波动性大，乙胺丁醇可与血钙离子结合致使血钙浓度下降，在出现酮症酸中毒时治疗更加困难，吡嗪酰胺也会使血糖难以控制，具体用药时应引起注意[2]。且应动态检查药物副作用发生否，定期复查肝功、肾功、视力、听力等。

5.2 正确的饮食指导

肺结核治疗的成败往往与血糖控制的程度有关。血糖控制不良，抗结核药物常不能发挥应有的疗效。因糖尿病患者需要控制饮食，以利血糖控制，而肺结核患者需要给予足够的营养支持，这就给肺结核患者带来了饮食问题。

应在给予正规抗结核、降糖治疗的同时，制定个体化的饮食计划。主张实行适当宽松的饮食方案。热量供给以维持理想体质为宜，并参考患者的劳动强度及工作性质。在合理控制热量的基础上，适当放宽膳食中碳水化合物的比例，使其占总能量的50%～60%，日进食量250～300g。强调高纤维素食物以延缓吸收，降低餐后血糖峰值选择血糖指数低的食物，如韭菜、芹菜、菠菜、苹果、玉米面等，以降低血糖升高幅度。在糖尿病饮食的基础上合理增加蛋白质摄入。每日需摄入蛋白质1.5～2.0g/kg，宜选用优质蛋白，其中动物蛋白占1/3，如奶、瘦肉、鱼虾等。脂肪所供热量占总热量的25%～30%，最好控制在60g以内。食用动、植物混合油占2/3[15]。必要时可给予维生素制剂，注意钙、铁的补充。铁是制造血红蛋白的重要原料，咯血患者应补充动物内脏和血制品等，必要时可补充铁剂。维生素A能增强机体免疫力，维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白的合成，B族维生素有改善食欲的作用，故应多吃一些深绿色蔬菜、瘦肉等含上述维生素丰富的食物[16]。由于患者以老年人为主，胃肠功能较差，故主张少食多餐，除正常的3餐外，每日加餐2次[17]。在合理饮食的基础上戒烟限酒。对患者进行科普知识教育，引导患者以科学态度重视饮食治疗，调动患者的主观能动性，取得患者的配合，并对病情进行自行监测，以保持稳定的血糖浓度。

5.3 加强免疫调节

糖尿病患者糖代谢失调是促发结核病的主要机制，在糖代谢紊乱的基础上，引起蛋白及脂肪代谢失调，患者免疫功能下降，而老年人胸腺退化，细胞免疫功能下降。糖尿病合并肺结核的治疗，除良好的控制血糖及正确的抗痨原则外还必须同时注意应用免疫调节剂，改善患者细胞免疫及体液免疫。使体内结核菌被吞噬、杀伤和清除，促进结核病灶的吸收。欧阳伟[18]等报道在糖尿病合并肺结核的患者原有抗痨方案的基础上加用母牛分支杆菌菌苗深部肌肉注射，可使CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值上升，证明联合免疫调节剂治疗糖尿病合并肺结核，在缓解临床症状、痰菌阴转率以及病灶吸收等方面均明显得到改善。另有研究[10]证明胸腺肽和乌体林斯亦有同样的作用。

5.4 指导合理的休息与运动

糖尿病合并肺结核的病人，特别是肺结核的急性期阶段，合理休息可减少体力消耗，同时也有利于延长药物在病变部位的存留时间，有利于病灶组织修复，促进疾病愈合。在肺结核急性进展阶段，结核中毒症状明显，应指导病人绝对卧床休息至缓解期，病情稳定后可适当运动，以散步为主，每天休息时间不少于10小时。恢复期宜做康复健身操、气功等运动项目，并以不引起疲劳为限度，一旦引起疲劳，应及时休息及减少活动量。

5.5 必要的心理疏导

肺结核和糖尿病均为慢性病，以老年患者居多，因病程长而需长期服药，在一定程度上影响患者的生活质量，对治疗失去信心。我们应了解患者的心理活动，对患者提出的疑问耐心解答，使其产生信任感，愿意与医护人员交谈。针对性的心理疏导，使患者情绪稳定，了解治疗的长期性和必要性，树立战胜疾病的信心。

5.6 重视中医中药治疗

祖国医学治疗肺结核一方面调补元气，另一方面驱灭“痨虫”。病位在肺，肺叶干枯，阴虚火旺，出现咳嗽、咯痰、胸闷、气短，重则咯血。久之伤及脾，脾虚出现纳差、恶心、呕吐、消瘦等。脾虚而化源不足伤及肾，肾虚则出现乏力、盗汗、月经不调等。三脏在生理上互相依存、滋生，在病理上互相影响、相互促进。因此治疗以滋阴润肺、健脾补肾、扶正固本、佐以抗杀痨虫为原则[19]。